全球健康中的私营伙伴关系：好，坏，丑外文翻译资料

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全球健康中的私营伙伴关系：好，坏，丑

摘要

全球卫生伙伴关系（GHPs）在全球健康治理（GHG）中已经普遍存在。即使在全球金融危机爆发之前，公私伙伴关系（PPP）是全球卫生领域无处不在的政策工具，而在目前的紧缩氛围下，公私伙伴关系已经成为解决全球卫生治理日益扩大的资源差距的有效途径。尽管他们无处不在，但GHPs并没有得到批评学者的广泛关注。在理论上，人们做了很少的努力来掌握PPP如何改变全球卫生治理的逻辑。我们认为，GHPs已经有助于出现一个复杂的全球卫生治理体系结构，其中私人解决方案（市场机制）通常比公共方式更有优势。利用公共/私人的葛兰西思想概念，我们建议对私人和私人机构固有的私人和公共领域的重塑代表了个人和人口的新自由主义管理的进一步深化，使私人利益更多地嵌入公众并影响全球和国家卫生政策制定。这破坏了改善全球卫生结果的努力，因为健康，特别是贫穷和社会排斥的社会决定因素的不平等分配仍然是实现人人享有健康的主要障碍。

关键词：全球卫生；全球治理 ；PPP；发展成效

1.绪论

全球卫生伙伴关系（GHPs）最近已成为改善全球卫生结果努力的核心要素。这与全球发展援助架构的快速和显着变化有关，建立了新的援助机制和全球伙伴关系，负责实现具体的疾病控制目标。这种 伙伴关系的核心特征是私营和公共部门之间的合作实现卫生部门确定的政策或计划目标。即使在全球金融危机爆发之前，公共私营伙伴关系（PPP）已经成为全球卫生领域无处不在的政治工具。在目前的预算条件下，它们在全球卫生治理中将发挥越来越重要的作用。鉴于公私伙伴关系作为治理工具的突出和进一步扩散，令人高兴的是，GHPs没有得到批评学者的更多关注，在概念上和理论上很少的努力被用来理解为掌握PPP如何转变全球卫生治理的逻辑，以及他们如何重塑和重构社会活动的公共和私人领域之间的界限。乍看之下，似乎公众可能回到司机的位置，因为全面的私有化努力已经在很大程度上被全球健康舞台放弃。然而，一旦我们研究了GHP在全球和国家层面创造新形式治理的方式，就会出现一个更为复杂的情况，那就是公共和私人之间的界限越来越模糊。

在本文中，我们首先提供了全球卫生治理中PPP出现的历史背景，并确定了GHP的一些中心特征，讨论了其运行的积极和消极方面。一方面，GHPs有助于提高某些全球健康问题的概况，并有助于增加资源，并为贫困人口提供便利药物服务。另一方面，GHPs已经破坏了更好地协调提供援助和捐助者活动的努力，使受援国的国家优先事项受到捐助伙伴施加压力。因此，GHP导致了一个不必要的复杂的全球治理结构：私有解决方案和市场机制通常对公共方法有特权。我们接下来通过比较和对比私人和公共活动在全球治理中的交叉点的不同来评估全球卫生治理中PPP扩散的概念和理论影响。

利用公共/私人的葛兰西思想概念，我们认为对私人和私人机构固有的私人和公共领域的重塑代表了对个人和人口的新自由主义管理的进一步深化，允许私人利益嵌入公共领域，影响全球和国家卫生政策制定。然后，我们将PPPs作为新自由主义全球卫生治理的工具，并在其中看到正在进行的全球卫生治理新型化过程的一个新阶段。我们注意到，全球卫生中对私营部门驱动的私营部门群体的关注最终会破坏企图显着改善全球卫生的结果，因为健康，特别是贫困和社会排斥的社会决定的不平等分配仍然是当今世界各国实现健康的主要障碍。总而言之，我们讨论现有形式的PPP驱动型全球卫生治理的替代方案，并建议有效解决全球卫生问题将需要从大多数GHP固有的垂直形式的全球卫生治理转向采用一种侧重于解决社会不公平分配的方法，通过逐步和基于公平的的公共政策干预和公共空间的回收，决定健康的因素。这在概念上意味着从全球卫生治理转变为全球健康治理，以确保在传统上与全球卫生相关的决策领域（如贸易，投资，就业，移民和其他经济和社会政策）充分考虑到健康问题。

2.全球卫生治理中PPP的出现

直到20世纪80年代初，私营和公共部门之间的合作实现的全球卫生结果是微乎其微的，参与度普遍限于与大多数非政府组织进行政策咨询的领域。大部分健康发展援助来自两个来源：世界银行和捐助国的双边计划。全球卫生管理架构受到强大的捐助国与多边组织，特别是世界卫生组织（WHO）的一致严格控制，世界卫生组织（WHO）直到20世纪90年代初仍然是全球领先的卫生机构。然而，在新自由主义意识形态和新公共管理原则的影响下，私营和公共部门之间的关系开始发生变化。国际组织，特别是世界银行，开始在卫生相关发展项目中为私营部门合作提供更大的作用，捐助者越来越多地通过非政府组织和私营伙伴提供资金。在新自由主义政策发展的初期（20世纪80年代），大多数发展行动者从政府干预的角度推动了“市场化”。但是，在20世纪90年代中期以前，全球健康私有化已经被放弃了，因为即使是世界卫生问题新自由主义解决方案最为敏锐的推动者，包括当时的世界银行，也不得不承认，在毒品问题上，一个纯粹的市场机制一般不行吗？因此，我们不是说创造一个纯粹的市场形势，而是一个修改后的市场机制，加入了一系列保障措施，以保护所有有关各方。作为全球卫生政策的中央协调机构，世卫组织正在被国际金融机构（IFIs），特别是世行和国际货币基金组织所取代。 1993年世界银行报告是建立世界银行在世卫组织全球卫生政策发展中的统治地位的重要手段，并通过促进更多的私营部门参与来挑战公共部门的优势。世卫组织完全赞同国际金融机构驱动的全球卫生议程在20世纪90年代后期发起，因为它启动了一系列GHP，包括1998年的减少疟疾和1999年的遏制结核病伙伴关系。而不是抵制在此期间正在进行的全球卫生治理的构造转变，世卫组织重新定位并致力于成为“创造有影响力的伙伴关系更具创意... [因为广泛的卫生议程对于世卫组织来说太大了]，并通过改善公共和私营部门之间的合作来克服吸毒的障碍。世卫组织在一九九八年至二零零二年期间，全球卫生合作伙伴有所增加，每年有超过十个新的伙伴关系，到二十世纪二十年代中期，有接近100个全球卫生合作伙伴。

尽管公私伙伴关系在全球卫生状况中普遍普及，但是很少有明确的定义，用于描述不同种类的PPP，包括全球公共私营合作伙伴关系（GPPP），全球健康发起者（GHI），国际公共私人健康伙伴关系（IPPPHs）和全球卫生伙伴关系（GHPs）。据世卫组织称，公私联盟被认为是通过共同的角色和原则，将一组行动者聚集在一起，共同目标是改善人们健康的共同目标，并将其视为在全球范围内实现持久改善健康的关键。在学术写作中，GHP最近成为最常用的术语，被定义为旨在解决全球健康问题的相对制度化的举措，公共和营利行业组织在集体决策中有发言权。GHP的各种功能各不相同：产品开发合作伙伴关注重点发现和开发针对低收入和中等收入国家忽视疾病和病症的新药，疫苗或其他保健产品;参与改善获得保健产品的伙伴关系促进了药物的捐赠和折扣，补贴和谈判定价;公共教育，宣传和研究伙伴关系促进关于主要影响穷人的卫生问题的研究和教育;全球协调伙伴关系代表联盟，旨在改善实现全球卫生目标的多项努力之间的协调;重点关注加强卫生服务的伙伴关系，旨在改善卫生保健服务的基础设施和系统;监管和质量保证伙伴关系改善了监管环境和产品质量。

随着新的行动者和协调结构的出现，GHP的蓬勃发展导致了全球卫生治理景观的复杂化。全球卫生舞台上的传统行为者，最着名的是国家卫生部和世界卫生组织正在加入，有时直接面临挑战，由私人基金会和慈善家，非政府组织和营利性公司组成。这意味着对传统的全球卫生行为者的重要性和财政支持相对下降，并且大力增加国际上对包括世卫组织本身在内的新型伙伴关系和倡议的国际支持，作为全球卫生最有希望的方式。在某些情况下，新的全球卫生行动者的预算与多边组织的预算相媲美，梅琳达和比尔·盖茨基金会在2007年首次大体上符合世卫组织的支出。新的行动者的兴起也意味着全球有效协调的新挑战卫生工作在双边援助支出大幅增加的时期。强大的GHPs与许多多边组织并行运作，并直接竞争捐助者的关注和资源。因此，全球卫生管理变得更加分散，不受干扰和捐助者驱动。

GHPs在被忽视的领域刺激了新的研发和促进接种疫苗的方式可以说是他们对全球健康的最重要的贡献，超过50种疫苗和25种药物制造或开发用于解决主要影响贫困人群的疾病。作为例子尼加拉瓜RotaTeq的合作伙伴关系是默克，尼加拉瓜卫生部，当地医院和技术咨询小组之间的合作，在尼加拉瓜成功实施轮状病毒疫苗运动方面发挥了关键作用。根据独立评估，合作伙伴关系表明，可以在发展中国家快速引进新的轮状病毒疫苗，并将其成功地纳入到现有的疫苗接种基础设施中，并在公共卫生结束时产生重大和可衡量的公共卫生影响三年合作。在卢旺达推出的HPV疫苗是另一个成功的故事。在这个PPP中，卢旺达卫生部与默克公司合作，为适合年龄的所有女孩提供Gardasil HPV疫苗。再次，评估表明，这种PPP是非常成功的，因为93.23％的覆盖率是在首次接种三次接种疫苗后达到的。另外一个例子，盖茨基金会资助的PPP将印度国家的卫生工作者聚集在一起的安得拉邦和国际非政府组织向公众提供乙型肝炎疫苗。 PPP不仅关注疫苗可用性，还强调加强公共卫生供应链。国家卫生部门对结果印象深刻，它承担了方案的6000万美元（2004年）年度费用，PPP已经达到催化目的。

但是，关于这些成功案例，还提出了各种各样的警告：维持PPP在产品开发中的长期成本是什么，特别是由于许多PPP技术和新兴技术的资源在儿童疾病方面比通常采用的廉价干预措施更昂贵。免费或补贴疫苗延期结束时会发生什么？ 其他研究发现，许多公私合作伙伴关系强调私人提供者提供选择性干预措施，利润动机可以减少这种方案的有利于穷人的目标.然而，与一些更实质性的批评相比， 已经提出了关于GHP的建议。

3.GHP及其对全球卫生与发展议程的不利影响

人们普遍认识到，为了发展援助是有效的，它必须以一致，全面和注重结果的方式提供。因此，2005年“援助实效问题巴黎宣言”呼吁更好地协调援助与伙伴国家优先事项，制度和程序，以提高援助干预措施的有效性。特别是，“宣言”承诺捐助者在发放援助时使用现有的政府结构，并将项目援助从总体预算或全部门支持转为例如通过采用全部门办法。减贫战略文件（PRSP）的做法也是类似的原则，世界银行的主要政策协调工具是在21世纪初首次提出的时候，卫生部门的战略预计将与国家减贫战略文件和媒介保持一致在“巴黎宣言”最后确定的同时，全球卫生界正在努力就如何在不同的全球机构之间分配责任以及加强国家一级活动的协调方面达成更加一致的协商一致意见。例如，全球工作队关于多边机构之间艾滋病协调的报告讨论了在更好地了解其比较优势的基础上，改进不同的全球机构之间的合作和分工的必要性。然而，值得注意的是直到2005年，几乎没有意识到将GHP纳入改善援助协调和治理努力的重要性。只有这样，统一议程的重点才能扩大到包括GHPs，因为这些被看作是恢复到一个以项目为导向的方法来规划和优先确定全球发展，强有力的捐助者正在强加国家政策。

尽管认识到援助的不协调阻碍了全球卫生进展，但大多数GHP未能将其程序和做法彼此和其他捐助者协调一致。协调性的不足导致了相当大的重复和浪费，出现了并行的健康系统GHP之间的服务提供，受援国和GHP财务管理系统之间的协调性很小。全球基金及其艾滋病规划的案例是一个很好的例子，因为国家艾滋病当局有时候与捐助者驱动国家协调机制以及艾滋病规划的监测和评估要求被认为过于繁重。类似地，在几个撒哈拉以南非洲国家，GHP固有的应用和问责制的要求淹没了卫生系统中急需的资源。作为一个综合研究GHP的影响说明：“人力资源和体系薄弱的严重风险中央和地方层面的能力可能被多个GHP（和其他艾滋病毒/艾滋病倡议）的增殖所压倒，每个GHP都有其独立的需求。另一项研究记录了GHP实际上是如何使卫生工作者的时间远离坦桑尼亚的病人护理，几乎有一半的地区医务人员花时间为11位不同的资助者编写项目报告。最后，通过GHP进行特定批量采购的要求可能会削弱发展中国家的公共购买力，提高基本媒介的成本。这表明GHP与受援国政府现有机制和政策之间的不一致可能会破坏全球卫生规划的有效性。

大多数GHP都是针对具体问题设计的，专注于狭隘和有针对性的干预措施，以解决传染病，很少考虑到更广泛（卫生系统）对其运作的影响。随着GHPs产生孤岛，导致卫生筹资日益分离。最近对许多全球卫生公益性组织背后的慈善组织的研究表明，绝大多数资金用于传染病。例如，盖茨基金会的重点是发展医疗技术，其97％以上的财政支出用于传染病，而非传染性疾病（NCDs）则低于3％。这是大多数GHP的典型代表，超过75％的GHP资金针对传染病。除了撒哈拉以南非洲以外的每一个地区，非传染性疾病远远超过了传染病的负担，非传染性疾病的负担迅速加快。同时最多非洲的儿童常见凶手仍然很容易就可以治疗腹泻疾病，这是直接的恶性肿瘤。此外，大多数GHP并没有强调SDH在分配全球疾病负担方面的作用，即使在传染性疾病（通过SDH镜片很少研究）。世卫组织最近的一份报告指出，国家和国家内部的结核病（TB）存在强大的社会经济梯度。由于营养不良，拥挤，艾滋病毒/艾滋病，吸烟，酒精滥用，室内空气污染以及卫生服务机会不佳等因素，贫困和脆弱的社会群体更有可能面临结核病。处理结核病的GHPs很大程度上被忽视SDH在疾病的收缩和传播中的作用。这是更为棘手的问题，因为传统的结核病控制策略在降低死亡率和流行率方面是有成效的，但在减少发病率方面效果较差。因此，许多环境中结核病控制的进一步进展将需要采取额外的预防措施，特别是针对结核病危险因素，如拥挤和营养不良以及其社会和经济决定因素，包括贫困和生活条件差的综合评估。已经发现，虽然大多数GHP都有公平目标，但是他们倾向于缺乏明确的有利于穷人的业务方法，或者采取强有力的措施来为最穷的人提供利益。

由于资金的大小，GHP对卫生系统强化（HSS）

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