信任与医疗卫生事业的发展外文翻译资料

信任与医疗卫生事业的发展

Lucy Gilson

威特沃特斯兰德大学卫生政策中心和卫生经济与筹资项目组，伦敦卫生和热带医学院，邮政信箱1038号，2000年南非，约翰内斯堡

摘要：卫生系统具有内在的关联性，因此卫生系统面临的许多最关键的挑战是关系和行为问题。然而，作为传统卫生政策分析基础的学科视角，只能对人类行为和关系提供有限和片面的见解。因此，卫生部门有许多关于行为及其影响因素的更广泛的文献需要学习。最近辩论的一个中心特征，特别不仅是关于社会资本的，是信任及其在促进集体行动方面的作用，即人民之间为实现共同目标进行合作。信任的特殊意义在于，它为近几十年来推动公共政策分析的经济个人主义提供了另一种途径。本文通过探讨信任的含义、基础和结果，以及信任与卫生系统的相关性，探讨信任的辩论对卫生政策分析的意义。首先，它综合了关于信任概念的理论观点。其次，它认为，信任是卫生系统内部合作的基础，这对卫生生产是必要的，而一个以信任为基础的卫生系统可以为社会建设价值作出重要贡献。最后，得出了五个结论，为认真对待信任的卫生政策分析方法。

关键词:信任;社会资本;卫生政策;公平

介绍

卫生系统具有内在的关联性，因此卫生系统面临的许多最关键的挑战是关系问题。医护人员对病人的态度不好，可能导致病人对服务不满意，即使是良好的技术护理也无法弥补这一点。这种态度反过来可能源于缺乏激励的管理实践和行为。国际上对卫生系统对其使用者，特别是低收入国家的卫生系统的反应能力薄弱的关注反映了这类问题(世界卫生组织，2001年)。与此同时，对卫生保健与社会之间更广泛关系的关注反映在对卫生系统的公众信任度下降的讨论中((Birungi, 1998; Davies, 1999; Mechanic, 2001; Segall,2000; Tendler amp; Freedheim, 1994; Welsh amp; Pringle, 2001)。然而，在卫生政策分析中应用的主要观点很少对卫生系统关系的性质和价值提供深入的见解。流行病学和生物医学框架在理解卫生系统内部动态方面的帮助有限，而传统经济分析的核心行为假设(即人类行为主要是理性和可计算的)是有缺陷的。批评者认为，这种对人类行为及其形成方式的经济学理解是不够的((Kiser, 1999; Gregory, 1999)而且，通过抑制社会团结的表达，可能会对再分配和公平造成危险((Mackintosh, 1997; Melhado, 1998)。

然而，在卫生部门之外，在一系列学科中，关于关系、行为和影响它们的因素的兴趣、概念讨论和政策辩论呈爆炸式增长。这些辩论的中心特征，特别是，但不仅是，在社会资本方面((Coleman, 1990; Putnam, 1993)，是信任及其在促进集体行动中的作用，即人们为实现共同目标而进行的合作。卫生部门内外的经济学家也在重新审视他们的传统行为假设，并重新强调了价值观和制度(包括信任)对行为的影响(例如Ben-Ner amp; Putterman, 1998; Le Grand, 1997; Sen, 1977; Wiseman, 1998)。

表1提供了最近强调信任的五种不同文献的详细情况。尽管他们从一系列学科角度出发，但对社会资本的讨论与五组文献中的四组有关。该表还显示了从考虑信任而产生的各种政策影响。正如Misztal（1996年，第95页）所说，信任“可以是一个无声的背景，维持合作关系的无问题、顺利运行。它可以解决搭便车的问题。它可以帮助人们调和自己与他人的利益。它可以为政治领导人提供进行改革的必要时间。它可以为朋友或情人提供一个平台，从中谈判他们的关系。但最重要的是，信任，通过让我们对所有证据敞开心扉，确保沟通和对话”。此外，作为当前公共政策辩论的一个潜在关注点是，现有的社会凝聚力基础已经被侵蚀，信任的特殊效力来自于它的作用，即“失去价值的象征性载体，作为市场中经济个人主义的反作用，在组织内充当等级，并起到作用。“契约化关系的分裂”（Newman，1998，第51页）。

关于信任的辩论必须提供什么卫生政策分析？本文通过考虑信任的含义、基础和结果，以及信任与卫生系统的相关性来考虑这一问题。通过折衷地使用从各种学科传统和政策辩论路线中得出的理论观点，本文力求为考虑信任与卫生系统的相关性奠定概念基础，并展示其论点的不同思想根源。

这篇论文有两个主要部分。第一章综合了信任概念的理论观点。根据这一讨论，第二种观点认为信任是合作的基础在卫生系统内，这是卫生生产所必需的，而且以信任为基础的卫生系统可以对社会价值的建立作出重要贡献。最后，本文提出了一种重视信任的卫生政策分析方法。

什么是信任？为什么信任很重要？

信任是一个关系概念：它通常存在于人、人和组织、人和事件之间。它也可以被认为是自信心，但这一概念在本文中没有得到进一步的考虑。

自愿信任和依赖

寻求对信任的理解最容易通过考虑两个人之间的关系而开始。信任本质上是一种心理状态。在共同的理解中，信任他人是一种自愿的行为，基于对他人在未来如何对待自己的期望。这些期望可能会令人失望，如果是这样，将产生消极的结果（Brockneramp;Siegel，1996；Luhmann，2000）。因此，信任涉及一种风险因素，这种风险源于一个人对其所依赖的另一个人的动机、意图和未来行动的不确定性（Coulson，1998b；Lewickiamp;Bunker，1996；Kramer，1999），以及可靠性（Coulson，1998b）。医疗保健提供者被特别期望表现出对患者健康的公正关注（Davies，1999；Mechanic，1996）。在因缺乏选择或发生在不平等的背景下的关系中，如医疗保健提供者和患者之间，可能出现一种非自愿信任的形式。然而，由于信任不能被强迫存在（MISZTAL，1996），在这些关系中看到的非自愿信任被更准确地视为一种依赖形式。然而，如果国家为保护受扶养伙伴而建立了诸如道德准则等机构，它们也可能为在关系中出现自愿信托提供基础（见“非个人信托”一节）。

表1

信任辩论的智力贡献

与社会资本争论有关。

自愿信托的形式

关于一个人为什么自愿信任另一个人，有两种截然不同的观点。如上所述，信任是一种战略行为，根植于对他人行为的风险和期望。战略信任可以在完全信任和完全不信任状态之间变化，这取决于围绕关系计算的不确定性水平（Gambetta，2000）。在这种形式下，信任意味着“你准备让自己变得脆弱，冒着另一个合伙人利用你的风险，并通过做超过最低限度的必要工作来建立信用，希望如果你自己有问题，你的合伙人会帮助你作为回报”（(Coulson，1998a，第4页）。因此，信任的价值在很大程度上是有帮助的。

另一方面，信任是一种道德或利他行为，根植于人们应该如何行为的期望（Mansbridge，1999；Ulsaner，2001）。基于对他人善意的信任，在这种形式的信任中，“一方信任另一方，而不是作为礼物，为另一方和社区的利益而担保”（(Mansbridge，1999，第290页）。这种信任不能被概念化为一个可变的层次；只能有信任或不信任（Ulsaner，2001）。此外，这种信任形式的价值是内在的和工具性的，因为“利他主义信任表示对他人的尊重，促进合作，并通过对他人的行为建模来创造更多的利他主义信任”（(Mansbridge，1999，第295页）。

关于战略信任的基础，还有两种截然不同的观点。根植于传统的经济和理性选择理论，一种观点认为信任本质上是一种计算，即对方的未来行为将是有益的而不是有害的，信任带来的合作收益将超过所涉及的风险和成本（Creedamp;Miles，1996；Hindmoor，1998；Warren,1999a）。这种行为根植于理性的赌博，鉴于对方所面临的情况，她将为我的利益而不是自己的利益服务，并且不会伤害我，尽管我因信任而暴露出脆弱性（Jacobsen，1999；Moore，1999；Offe，1999；Zaheer，McEvilly和Perrone，1998）。正如哈丁（1999，第26页）所解释的，“如果说我相信你，意味着我有理由期望你，因为你自己的原因，作为我在相关问题上的代理人”。因此，在这个概念中，信任是一种认知现象，根源于对信任关系周围环境的判断（Warren，1999b）。

经济学家威廉森（1993、1996；另见Coulson，1998b；Lane，1998）甚至认为，由于大多数所谓的信任都是基于计算，因此它是一种风险分析。然而，我们的共同经验表明，信任不仅仅是计算。例如，吉登斯（1990）认为信任更多的是一种信仰，一种对超越认知理解的事物的承诺的表达。因此，社会学家和心理学家指出

战略信任的情感基础。情感信任的基础不是计算，而是通过反复的互动、同理心和认同对方的愿望或意图而产生的情感纽带和义务，或者希望像对待自己一样对待对方（Lewickiamp;Bunker，1996；Kramer，Brewer，amp;Hanna，1996；Newman，1998；Misztal，1996；Warren，1999b）。

利他主义信任，同样，有情感而不是计算的根源，来自于相信大多数人分享你的基本道德价值观（Mansbridge, 1999; Ulsaner, 2001）。利他的观念也认为信任行为是道德上有价值的行为。相反，尽管理性选择的观点允许信任的决定可能是利他的或道德的选择，但它并不判断信任本身有任何道德价值（Hardin，1999）。一些分析人士（如Levi，1998）甚至认为，将信任视为道德美德是不正确的，因为信任会给福利机构或社会带来有害的后果（见信任行为的益处和危险一节）。其他人则强调，利他主义信任只有在用于道德上值得赞扬的目的时才是道德上值得赞扬的（Mansbridge，1999）。

然而，尽管人们对信任的看法不一，但人们普遍认为，在实践中，不同的信任形式并存。我们的共同经验表明，信任的动机通常包括一些强大的个人纽带和相信它能提高我们自己的利益。信任所涉及的计算范围也因我们对他人的期望以及我们关系的性质和其中固有的义务类型而不同（Lane，1998）。有些人在处理人际关系时更善于算计，而另一些人则更倾向于本能地信任。计算的程度，最终，可能在关系的不同阶段有所不同，因为学习对信任的发展很重要。例如，Lewicki和Bunker（1996）提出，信任可以通过三个层次发展：基于微积分的信任；基于知识的信任和基于身份的信任（见表2）。即使最初是通过理性赌博扩大信任，共同价值观和义务规范也可能随着时间的推移而发展。它们产生情感信任，并允许识别对方，进而为利他主义信任的产生奠定基础（Lane，1998）。信任是“与他人合作最终会有回报的理性赌博，也是对lsquo;亲社会行为rsquo;的承诺，即使他人并不总是回报”（Ulsaner，1999b，p.123）。

非个人信任

在两个相互认识的人之间的关系之外，有两种主要的非个人信任形式：对陌生人的

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