健康素养对于择期手术前共同决策的影响：倾向匹配案例对照分析

摘 要

背景：超过九千万美国人存在健康素养不佳的问题。本文的主要目的在于评估手术患者健康素养和决策冲突之间可能存在的关联。

方法：本文研究对象为进行各种择期手术的患者。健康素养使用Newest Vital Sign工具进行衡量，决策冲突则使用决策冲突量表的低素养版本进行衡量。

结果：200名进行择期手术的患者纳入本研究。健康素养评分较高的患者的决策冲突评分更低，斯皮尔曼等级相关系数=-0.43，P＜0.001。依照倾向得分匹配对潜在协变量进行讨论，低健康素养的患者决策冲突得分中位数（IQR）为20（0-40），较高健康素养的患者则为0（0-5），P＜0.001。

结论：进行择期手术患者的低健康素养与高决策冲突存在相关性。应当通过相应的策略干预这类低健康素养患者可能发生的决策冲突。

关键词：健康素养；决策冲突；择期手术

1 背景

健康素养指获取、阅读、理解和使用健康信息以做出合适的健康决策并遵守治疗指示的能力。超过九千万美国人存在健康素养不佳的问题。低健康素养与低健康状况（如住院、再次入院、死亡等）存在相关性。健康素养直接对患者浏览复杂的医疗保健系统、做出有效的决策并进行自我护理的能力产生影响。因此，较低的健康素养会对需要在围手术期遵守重要医嘱的手术患者的保健与卫生结果产生重要的影响。但我们的研究小组发现评估低健康素养对手术患者保健的影响的研究缺失非常稀少。

进行择期手术的患者针对各种不同情况进行的决策过程通常带有一定的不确定性，从而导致发生决策性冲突。患者缺少对于手术风险和益处的理解是决策冲突出现和共同决策难以制定的主要原因。研究表明低健康素养会影响非手术条件下的决策制定，但我们目前仍不清楚低健康素养在手术前制定更加重大的决策时会面临何种程度的风险。

本文的主要目的在于探究进行各种不同择期手术的手术患者的健康素养和决策冲突之间的相关性。我们假设低健康素养的患者比高健康素养的患者具有更加严重的决策冲突。此外，我们还尝试探究患者对于手术死亡率的过高估计和择期手术前决策冲突之间的潜在联系。

2 方法

我们采用横断面研究的方式对年满18岁并将进行择期手术的英语语言患者进行了连续跟踪调查。本研究已获得美国西北大学的机构性审核批准。所进行的研究符合STROCSS标准并在http://www.researchregistry.com进行了注册，注册编号为researchregistry3296 。所有患者均在进行调查前签署了知情同意书。若患者患有影响沟通的疾病（如视力不佳和/或听觉障碍、失语症等）、阿尔茨海默氏病或正在进行肿瘤或紧急治疗，则不纳入调查。

进行择期手术的患者依照其术前特征（如年龄、性别、种族），2）美国麻醉学会（ASA）生理分类，3）病史，4）教育水平，5）年收入和6）手术流程特殊性等进行评估。研究助理在术前等待区面对面对患者进行提问采访。患者健康素养采用专门的、经验证的工具Newest Vital Sign (NVS) 进行评估。NVS是一种利用有关冰激凌营养标签的一系列问题对健康素养和算术进行评估的6项评估工具。这是一种可以用于判定患者低健康素养风险的可靠筛选工具（三项研究中的克隆巴赫系数范围为0.74-0.81）。其中包含了计算技能以及阅读理解等项目，与较短的识字素养测试相比，这种工具能够度更加复杂的认知功能进行评估。评估过程中向患者提供一张冰激凌营养标签，随后向患者提出6个有关其对于标签信息的理解和行为的问题。每一个问题答对均得一分；得分le;3表示健康素养较低，得分ge;4分表示健康素养较好。NVS已经被证实在预测低健康素养技能方面具有较高的灵敏性并且与其他完善的测量方法具有相关性，如REALM与TOFHLA 等。

决策冲突采用决策冲突量表的低素养版本进行衡量，该工具已获得验证，其中包含10个测试问题。每一个问题中，是=0分，不确定=2分，否=4分。得分加总后乘以系数2.5。量表得分范围为0分（无决策冲突）至100分（极高决策冲突）。总分高于30分即表示在卫生护理方面存在较高的决策冲突，因为这一得分可能表明患者对于问卷调查10个问题中的5个以上都不确定。

患者将需要对因手术而导致死亡的风险进行估计。术后死亡的概率采用网页版的美国外科医生学院NSQIP手术风险计算器进行计算。该手术风险计算器是一款上线于2013年的在线工具，旨在对包含死亡在内的手术后不良结果进行个性化风险评估，从而促进外科医师和患者之间的沟通。该计算器在评估死亡率时具有极佳的表现（c-statistic=0.944；布莱尔分数=0.011）[其中得分接近零更佳]）。对于死亡率的过高估计通过将患者对于手术死亡率的估计和美国外科医生学院NSQIP手术风险计算器获得的值进行差异对比的方法得到。

我们进行了一次功效分析，分析表明大约需要一个193名患者构成的样本才能够以80%的功效通过双面假设检验的方法以0.05的显著性水平对健康素养和决策冲突之间关联性的零假设相关性为0.0和替代假设相关性为0.2之间0.5的差异进行检测。连续数据使用独立样本t检定法或曼·惠特尼U检验法进行分析。分类数据则使用费希尔精确检验进行分析。

斯皮尔曼等级相关系数用于对死亡风险估计过高和决策冲突之间的相关性进行衡量。倾向得分匹配对分析用于确认健康素养和决策冲突之间的关系。与其他临床条件下的不佳共同决策制定现象或当前数据集中的决策冲突有关的变量（P＜0.2）均包含在了分析之中。

倾向得分是患者具有高决策冲突（ge;30）和不具有高决策冲突（＜30）的概率，此概率作为参与多元逻辑回归的预定义协变量的函数。连续变量通过在建立决策冲突的接受者操作曲线后分析其区分特征的方式进行二分。逻辑回归分析中获得的个人倾向得分也进行了计算。

倾向得分用于通过随机选择的方式对具有低健康素养的患者和不具有低健康素养的患者进行一对一匹配分析（素养匹配最相邻）。采用科克伦amp;鲁宾算法进行计算后，我们使此配对的卡尺宽度在0.6标准差（SD）范围内从而进行配对。不符合此卡尺宽度的患者均排除在外。配对组进行简单双变量分析以检验患者低健康素养和高决策冲突之间的独立相关性。双面p值＜0.05视为具有统计学显著性。

3 结果

在2014年6月至2014年9月所筛选的进行择期手术的218名患者中，有200名患者符合本研究纳入标准。患者均将进行各种大型择期手术（表1）。200名患者中有63人（32%）健康素养较低。年长、非白人、受教育水平较低和父母收入较低的人群低健康素养情况较为普遍（表2）。

健康素养得分与决策冲突得分呈逆相关。健康素养评分较高的患者的决策冲突评分更低（图1，P＜0.001)。健康素养较低的患者的决策冲突得分中位数（IQR）为30分（0-45分），健康素养较高的患者则为0分（0-5分），P＜0.001。

47名低健康素养患者通过倾向匹配的方法与47名高健康素养患者进行了匹配。倾向配对组的混杂协变量分布较为接近（表3）。在倾向配对分组中，低健康素养的患者决策冲突得分中位数（IQR）为20（0-40），较高健康素养的患者则为0（0-5），P＜0.001。47名低健康素养患者中有24人（53%）具有较高的决策冲突，而47名高健康素养患者中只有5人（11%）具有较高的决策冲突，P＜0.001。

手术风险过度估计与决策冲突之间并无显著相关性，rho= 0.06， P = 0.47。29名对手术死亡率估计过高ge;5%的患者中有11人具有较高的决策冲突，而119名对手术死亡率估计过高＜5%的患者中只有30人具有较高的决策冲突，P = 0.17。

表1 根据手术特殊流程划分的患者数

表2 健康素养高低与人口统计因素之间的关系

美国麻醉学会（ASA）健康素养生理分类

图1：散点图显示健康素养得分与决策冲突得分呈逆相关， 斯皮尔曼等级相关系数=-0.43，Plt;0.001

表3：倾向匹配群之间的协变量分布