医师多点执业：对获得护理的影响外文翻译资料

医师多点执业：对获得护理的影响

第一作者: Imam M. Xierali 作者单位: 美国医学院协会

摘要：背景：医师多点执业可能影响获得护理。 然而，通常缺乏测量多站点练习程度的研究。 本研究旨在描述格鲁吉亚的医生多地点实践模式，并评估其对获得医疗服务的影响。方法：使用来自佐治亚州医疗补助管理信息系统，美国医学协会医师硕士文件和美国人口普查的数据，计算每位医生的平均练习场数。 然后，每个医生的计数在负二项式回归中建模。 基于单站点多站点实践位置评估空间可访问性的局部差异。结果：在佐治亚州的20,116名医生（平均年龄49.4岁; 30.5％女性）中，63.2％报告了多个诊所。 每位医生的平均练习场数为3.3，初级保健医生为2.6，其他医师为3.6。年龄较小，男性和在团体练习环境中练习与每位医生更多的练习场所相关。 当控制多个练习站点时，空间可访问性指数发生了显着变化结论：医生多站点实践很普遍，影响了地理上的医疗服务。有必要对卫生人力信息基础设施进行更多的研究和投资，以适应不断变化的医生在数据收集和传播方面的实践模式。

关键词：获得医疗保健；美国医学会；人口普查；格鲁吉亚；集体实践；医疗补助；初级保健医生

据估计，美国72％的土地被指定为初级保健卫生专业人员短缺地区，居住在这些地区的人数超过1.05亿。1因此，准确的医生实践位置信息对于评估医疗保健可及性和进行卫生人力规划非常重要。 然而，有关医生实践地点的数据收集不一致，与具有可变的完整性和数据质量的公共/私人计划混合在一起。2–5国家估计数不足以评估州和地方未来的具体劳动力需求。 对于规划者和政策制定者而言，正确识别医生的实践地点至关重要，但在使用现有的国家劳动力数据集时仍存在巨大的不确定性。

卫生人力数据揭示了在推导正确的医师实践地点时特别关注的3个不确定性问题：（1）调查结果的不确定性，例如收集的地址信息的准确性；（2）道路网数据的不确定性，它是地理编码的来源，并从地址信息中获取经度和纬度; （3）地址是练习地址还是家庭住址的不确定性。 然而，在医师实践中存在另外一层空间不确定性：多站点练习。 大多数文献都集中在前三个问题上，并且在很大程度上忽略了多站点实践; 人们普遍缺乏对多地点实践的研究，主要是因为缺乏劳动力数据来捕捉这种实践模式。

医学多站点实践在成为中国近期医疗改革的焦点时获得了国际关注。由于医生通常在中国的一家医院进行实践，因此允许医生在多个地点进行实践似乎引发了许多有关照片的有趣问题，例如医疗保健服务和公平分配医疗保健服务。然而，医生多站点练习在美国很常见。许多医生拥有多个医院特权，而其他医生则在多站点团体实践中服务。多站点练习为医生实践位置增加了一层新的空间不确定性。它引起了人们对高估或低估特定领域医生可用性的担忧，可能导致错误信息和干预措施不明确以及公共政策。然而，很少有研究检查过医生多站点练习。 Cromley和Albertsen发现多站点实践很常见，影响了服务的分配。他们在1990年9月向在康涅狄格州中部和邻近社区执业的所有泌尿科医生邮寄了一份调查问卷。他们的研究基于分支作为医生的策略，当时仍然是一个有价值的服务站点或服务能力的当前位置不能增加容量。通过定位二阶服务站点可以改善或维持新的和现有的市场。然而，这项研究已有近3年的历史，并且在33个医生的17个实践中成为基础。他们的研究结果可能不适用于其他医生或国家其他地区。 2015年，860,939名医生在美国积极执业。

最近与多个实践地点相关的另一项政策是医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的电子健康记录（EHR）认证。 19 CMS规则规定，符合条件的专业人员患者总数的50％必须位于获得认证的EHR技术的地方。他们必须仅根据在这些地点发生的遭遇来制定所有有意义的使用措施。 我们在最新的医学文献中没有找到任何关于多站点实践的新研究，很可能是因为医生多站点实践的数据可用性很少。 鉴于其对医疗保健准入和卫生人力规划和预测的假设影响，具有多个实践地点的医生的程度及其对人口空间可及性的影响仍未得到充分的探索。

“平价医疗法案”（ACA）的颁布使得一些州可以收集更多关于多个实践地点的完整数据。 格鲁吉亚就是这样一个州，它收集多个实践地点的提供者数据。 佐治亚州社区卫生医疗补助管理信息系统（MMIS）根据ACA要求收集有关州注册医疗服务提供者服务地点的数据。这一独特的数据集为医疗保健提供者（包括医生）中多站点实践的普遍性提供了见解。 本研究评估了格鲁吉亚医生多站点实践的普遍程度及其对医生服务空间可及性的影响。 该研究还检查了多地点实践是否因医师特征而异，并评估了多地点实践对当地空间可达性的影响。

方法

数据来源

格鲁吉亚的大多数提供者传统上都参加了格鲁吉亚医疗补助计划，为医疗补助受益人提供承保服务，并提交此类服务的索赔。但是，ACA要求医生和其他符合条件的从业者加入医疗补助计划，以便为医疗补助受益人订购，开处方和转介（OPR）项目或服务，即使他们没有向Medicaid提交索赔。 20-22自2013年4月1日起，为医疗补助受益人提供OPR项目或服务但选择不向Medicaid提交索赔的医生和其他从业人员开始参加Georgia Medicaid OPR提供者计划。提供者必须在他们看到患者的每个实体服务地点登记。 Georgia MMIS免费向公众提供按服务收费和仅供OPR的提供者注册数据;它是全州信息管理系统，处理医疗补助索赔。提供者列表记录了已注册的医疗服务提供者，并提供他们的国家提供者标识符（NPI）以及他们看到患者的每个物理服务位置。

我们获得了2016年9月30日格鲁吉亚MMIS数据快照。 23本研究纳入了服务费用提供者（n = 24,296）和仅供OPR的提供者（n = 1,936）的医生。格鲁吉亚MMIS数据与CMS NPI数据（2016年10月9日，数据快照）和2016年美国医学协会（AMA）医师Masterfile（2016年12月31日，数据快照）相关联。 CMS于2006年开始发布NPI，并且从2008年5月开始，医生被要求将他们的NPI纳入索赔，以便从CMS接收Medicare服务的费用.AnNPI永久性地与特定个人相关联，无论实践地点或其他专业是否有任何变化训练。 CMS在发布非营利机构方面的作用独立于其作为医疗保险服务付款人的角色，医疗服务提供者必须拥有NPI - 无论他们是否将医疗保险纳入服务 - 以便以电子方式转移索赔和其他医疗保健信息。 24 AMA Masterfile包括居住在美国的所有现有医生的数据，这些医生符合要被认可为医生的教育和资格认证要求。 25该数据集提供了几乎完整的美国医生名单，不仅包括医生的地址，还包括实践类型，专业，年龄，性别，就业环境，主要专业活动和其他数据。

NPI和AMA主文件数据仅提供1个练习位置的信息，而在Georgia MMIS数据中，医生可以有多个练习位置。 图1显示了1位医生的多站点练习位置。 该地图显示了泌尿科医生的10个服务站点，他们还专门研究亚特兰大都市区的女性泌尿科/骨盆医学和重建手术。 对于此提供商，我们通过在线调查验证了现有医疗实践或医院位置的所有位置地址。 10个诊所包括2个癌症治疗中心，2个医院，3个成像中心，以及5个县的10个不同地点的3个泌尿外科实践。

MMIS数据与2013年北美StreetMap数据库进行了地理编码。 26描述性统计数据用于描述按医生特征分层的多个练习场所的数量，如年龄，性别，专业，国际医学毕业生（IMG）状态和初级就业环境。 医师特征从AMA Physician Masterfile获得。

统计分析

我们根据医生的特征计算了每位医生的练习场数的平均值，中位数和第75,90和95百分位数。 我们还通过负二项式回归模型根据医生特征对每位医生的练习场数进行建模。 负二项式回归通常用于对计数变量进行建模，尤其是对于过度分散的计数结果变量。 它可以被认为是泊松回归的推广，因为它具有与泊松回归相同的平均结构，并且具有用于模拟过度离散的额外参数。

空间分析

我们计算了格鲁吉亚人口普查区群的人口加权质心（n = 5533）的开车时间（最多60分钟）。 需要计算驾驶时间来分析空间可达性。 块组被用作空间可访问性分析的基本地理单元，因为医生数据在块组级别进行了地理编码和聚合，对于当地社区来说，它是更有意义的代理。 通过基于块级人口数据（人口普查将数据制成表格的最小地理单位）计算加权坐标来获得人口加权块组质心。 使用人口加权质心来表示块组位置被认为比仅使用地理质心更准确。 它们之间的差异可能很大，特别是在农村和偏远地区，人口往往集中在有限的空间。

空间可达性指数的变化是从单站点实践位置计算的，与加权多站点练习位置的变化相比较。 空间可达性通过两步动力集水区（2SFCA）方法计算，具有30分钟的行驶时间阈值。27,30此方法是经典重力模型的特例。 Peng31首次使用“浮动集水区”方法来研究城市工作可及性。 罗和王27建立在该方法的基础上，以考虑2SFCA的供需。 一般的2SFCA方法首先在每个提供者位置生成提供者与人口的比率，例如人口普查区块组质心。 该普查区块组中的提供者总数被分配给人口普查区块组中心。 然后，分配给人口普查区块组质心的提供者总数除以生活在该质心的集水区域内的人口在阈值内（例如，30分钟的驾驶时间）。对所有人口普查区块组重复该比率计算。 人口积分是第二步的重点。 对于每个人口点（例如，人口普查区块组质心），通过对在该点上覆盖的所有提供者集水区的提供者与人口比率求和来获得空间可访问性值，如在第一步中所确定的。 以这种方式获得的总供给比率被分配给由人口点表示的整个人口普查区块组区域。

为了计算具有单站点练习位置的空间可访问性指数，随机选择1个格鲁吉亚地址用于具有多个位置的医生。 为了计算具有多站点实践位置的空间可达性指数，假设具有多个服务位置的医生具有相等的权重; 对于具有N个位置的医生，每个位置的加权系数为1 / N. 因此，提供者的总数在2个空间可访问性计算中是相等的。 我们总结了空间可达性改善的地区与全国各地农村人口，黑人人口和65岁以上人口的空间可达性恶化的地区之间的人口。 我们使用2015年美国社区调查5年估算中的人口普查区块人口数据作为基本人口。 用SAS 9.3（SAS Institute，Inc.，Cary，NC）进行统计学分析，并用ArcGIS 10.2（ESRI，Redlands，CA）创建专题图。

结果

MMIS共有6116名注册医生在格鲁吉亚境内没有服务地点。不包括这些医生留下了20,116名医生进行后续分析（平均年龄49.4岁;女性30.5％）。在这些剩余的医生中，在AMA Masterfile中找不到639（3.2％）。在服务地点方面，36.8％（n = 7394）的医生在一个地点执业; 20％（4,026）有2个服务点，13.9％（n = 2793）有3个服务点，8.9％（n = 1799）有4个服务点，5.9％（n = 1193）有5个办公室，其余14.5％ （n=2911）有6个位置。每位医生的平均练习位数为3.3（表1）。然而，随着医生年龄的增加，服务地点的平均数量减少：年龄ge;40岁的医生每位医生平均有3.6个服务地点;对于年龄在60岁左右的医生，这个数字下降到每位医生2.7个服务点。女医生的服务地点平均数量低于男性医生（3对3.4服务地点/医生）。 IMG（3.2）与非IMG（3.3）的情况也是如此。在团体练习环境中工作的医生（3.5）往往每个医生的站点数量多于单独（2.1）或2个医师实践（2.4）。

该练习位置还专门用于亚特兰大都市区的女性泌尿科/骨盆医学和重建手术。 数据基于佐治亚州医疗补助管理信息系统。 10个诊所包括2个癌症治疗中心，2个医院，3个医学影像中心和3个泌尿外科治疗中心，分布在5个县的10个不同地点。HPSA，初级保健卫生专业短缺区域（截至2014年2月8日的快照）。如图1。

图1.泌尿科医师的10个练习位置示例

服务地点的数量也因医生专业而异。 平均而言，专科医生的主治医师数量较多（3.6对2.6位/医师）。 总体而言，一些专科医生的每个医生的位置远远高于平均水平; 例如，神经放射学家（n = 104）平均每位医生有11.7个服务地点; 诊断放射科医师（n = 716）每位医生有8.7个服务地点; 血管和血管介入放射科医师（n = 109）每位医生有7.9个服务地点。 另一方面，一些专科医生的每个医生的办公室数量低于平均水平：精神科医生（n = 508）平均每个医生有1.8个服务地点; 内分泌学家（n = 121）每名医生有1.9个服务地点; 整形外科医生（n = 137）每个医生有2个服务点。

负二项式回归结果同样表明医生年龄与每位医生的实践部位数量之间存在负相关（表2）。 与男性医生相比，女性医生仍然倾向于拥有较少数量的练习场所，即使在控制年龄，专业和就业环境等其他因素时也是如此。 控制其他因素，IMG与非IMG没有显着差异。 医学院和联邦机构设置的人员与团体练习环境相比，每个医生的站点数量相似，而单独或双医师练习场所的人数往往比医生的医师数量少。 在小组练习中。 即使在控制其他医生特征时，医师专业仍然是每位医生的实践场所数量的重要预测因素。

调整医生的多站点位置导致局部空间可访问性的可见变化。 可达性指数提高了41％，并且在格鲁吉亚估计

剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料

英语原文共 10 页，剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料

资料编号：[277119]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word