中国五个城市实施无烟城市倡议前后的二手烟暴露：横断面研究汇总

原文作者 Zongshuan Duan¹, Yu Wang, Jidong Huang¹ , Pamela B Redmon², Michael P Eriksen¹

单位1、School of Public Health, Georgia State University, Atlanta, Georgia, USA 2、Global Health Institute, Emory University, Atlanta, Georgia, USA

摘要：目的 评估无烟城市倡议实施前后的二手烟暴露水平。方法 在无烟城市实施前后，在每个参与城市进行了全市代表性的横断面调查（烟草调查）。 中国五个大城市（成都、重庆、武汉、厦门和西安）参与无烟城市计划。共有10184名成年人参加了2015年烟草调查，10233名成年人参加了2018年烟草调查。无烟城市计划于2015年~2018年在这五个城市实施，其中包括有针对性的媒体活动、教育计划、全市实施无烟政策和提供戒烟干预措施。自我报告过去30天在室内工作场所、餐厅和家庭中接触的二手烟，在所有居民和某些人口亚组之间比较了无烟城市实施前后的二手烟暴露水平。多变量逻辑回归用于估计过去30天二手烟暴露与个体特征之间的关联。结果 在所有五个城市中，从2015年到2018年，室内工作场所自我报告过去30天二手烟暴露率总体下降（从 49.6%（95% CI：46.4% ~ 52.8%）降至 41.2%（95% CI：37.7% ~ 44.7%））、餐馆（从 72.4%（95% CI：69.8% ~ 74.9%）降至 61.7%（95% CI：58.7% ~ 64.7%））和家庭（从 39.8%（95% CI：36.9% ~ 42.7%）降至34.7%（95% CI：31.5% ~ 37.8%））。在控制人口学因素后，这些下降具有统计学意义。过去30天二手烟暴露与性别、年龄、教育水平、职业和当前吸烟状况有关联，这些关联因调查地点而异。 结论 与同时进行的全国调查中报告的全国二手烟暴露水平相比，在实施无烟城市计划的五个中国城市中，室内工作场所和餐馆的过去30天二手烟暴露下降幅度更大。研究结果表明，无烟城市计划在减少中国城市二手烟暴露方面是有效的。

关键词：流行病学；卫生政策；公共卫生

二手烟暴露是婴儿、儿童和非吸烟成人疾病的主要可预防原因^[1-3]。已有充分证据表明，二手烟暴露都有风险^[2]。作为在全球范围内最大的烟草消费国，中国有超过3亿吸烟者，估计有 7.4 亿人暴露于有害的烟草烟雾环境中^[4]。在2010年，根据14个国家（孟加拉国、巴西、中国、埃及、印度、墨西哥、菲律宾、波兰、俄罗斯、泰国、土耳其、乌克兰、乌拉圭和越南）过去30天成人二手烟暴露的跨国比较显示，中国室内工作场所 (63.3%) 和餐厅 (88.5%)的过去30天二手烟暴露率最高^[5,6]。此外，2010年,中国家中的过去30天二手烟暴露率 (67.3%) 在这 14 个国家中排名第二^[5]，超过 1.64 亿儿童受到家庭二手烟暴露^[7]。

中国最新调查结果显示，在过去十年中，二手烟暴露量一直在下降。例如，中国成人烟草调查发现，从2015年到2018年，室内场所的过去30天二手烟暴露量有所下降，尤其是家庭（57.1% ~ 44.9%）、工作场所（54.3% ~ 50.9%）、政府大楼（38.1% ~ 31.1%）、医疗机构（36.8% ~ 24.4%）、餐厅（76.3% ~ 73.3%）和公共交通（16.4% ~ 12.9%）^[8,9]。之前的研究表明，中国二手烟暴露的下降可能是由于近年来公共场所实施无烟政策^[10,11]。2013 年，中国政府发布了禁止政府官员在公共场所吸烟的通知^[4,12]。2014 年,教育部和国家卫生委员会（现为国家卫生计生委）发布指令，要求中国所有学校和医疗机构实现100% 无烟^[4,12]。迄今为止，中国 20 多个最大城市，包括北京、上海、深圳、西安，采用全市无烟政策^[8]。尽管在无烟立法和烟草控制方面取得了进展，但迄今为止，中国仍没有全面的国家层面的无烟法律。2015年，中国成人烟草调查估计，超过一半 (54.3%) 的室内工作成年人仍然在工作场所接触烟草烟雾，超过5亿成年人在家中接触二手烟^[13]。即使在实行无烟政策的城市^[14,15] ，这些政策在地方一级上的差别仍很大。为支持中国城市制定有效、全面和可持续的烟草控制计划，佐治亚州立大学和中国疾病预防控制中心，于 2015 年选择了中国五个城市参与无烟城市计划。无烟城市计划是一项为期3年的计划，旨在实现创建无烟城市的目标，通过提供资金和专家支持，帮助城市实施最佳干预措施，包括采用无烟政策、进行旨在提高居民烟草危害认知的健康宣教、以及提供戒烟服务^[16] 。在2015年，佐治亚州立大学的研究团队与中国非政府组织智库健康发展研究中心、中国疾病预防控制中心和国家卫生委员会合作，在符合无烟城市倡议的10个潜在城市中，确定了一个非随机样本。 根据人口规模、中国的社会影响力、地方政府对烟草控制工作的支持以及处于准备采取行动来改变其城市烟草使用的社会规范的阶段，选择了五个大城市，分别是成都、重庆、武汉、厦门和西安。这五个城市在选择时都没有开展全市范围的无烟政策，城市的人口规模从厦门的约400万到重庆的约3000万不等（详见在线补充表1）。

本研究旨在初步评估无烟城市计划在减少室内区域二手烟暴露方面的有效性。本研究使用的国际烟草控制数据表明，部分无烟政策对减少中国室内工作场所、餐厅和酒吧二手烟暴露的作用微乎其微^[10,17]。尽管一些小型随机对照试验证明，在中国实施控制干预计划可以有效减少二手烟暴露 ^[18,19]，但关于全市烟草控制活动在中国减少二手烟暴露的有效性证据很少。此外，由于中国城市和农村地区的吸烟行为及其决定因素可能存在很大差异，因此国家层面的整体二手烟暴露状况可能掩盖了地区和人群亚组之间的差异^[20,21]。由于中国缺乏二手烟暴露代表性城市数据，对大城市二手烟暴露知之甚少，而大城市人口比小城市和农村地区更集中，二手烟暴露可能更为明显。一项使用来自中国 7 个城市和 5 个农村地区的国际烟草控制数据的研究发现，从 2009 年到 2015 年，在农村工作场所，吸烟者和非吸烟者之间的二手烟暴露没有显著差异，只是吸烟者的二手烟暴露高于非吸烟者^[17]。

本研究旨在通过调查在这些城市实施无烟城市计划前后，中国五个大城市的室内工作场所、餐厅室内区域和家中的二手烟暴露水平，来丰富文献。本研究还调查了不同人群亚组二手烟暴露的潜在差异。据推测，与全国趋势相比，2015~2018 年间，在这五个实施无烟城市计划的城市中，工作场所、餐厅和家中的二手烟暴露下降将更为明显。此外，假设二手烟暴露在以人口学因素和吸烟状况为特征的人口亚组中有所不同。

1方法

1.1研究设计和调查参与者

2015 ~2018年，无烟城市倡议在成都、重庆、武汉、厦门和西安这五个选定城市实施^[16]。在此期间，这些城市开展了活动，包括实施全市和行业范围的无烟政策，开展健康教育和大众媒体宣传，并为想要戒烟的吸烟者提供戒烟干预（各城市控烟活动详细清单见在线补充表 1）。在中国疾病预防控制中心的监督下，当地市卫生部门在每个城市进行了两次全市代表性住户调查，一次是在无烟城市计划之前，第二次是在无烟城市计划之后。这些调查使用烟草调查问卷评估了烟草使用、二手烟暴露以及对各种烟草和尼古丁产品的知识、态度和信念。本次烟草调查问卷是WHO和美国疾病预防控制中心共同开发的全球成人烟草调查 (GATS)的一部分^[22]。

第一次烟草调查于2015年10月~2016年3月进行（数据主要收集于2015年，以下简称“烟草调查2015”）。第二次烟草调查调查于2017年11月~2018年3月进行（数据主要2018年收集，以下简称“烟草调查2018”）（详细时间表见在线补充表2）。根据全球成人烟草调查中概述的原则，参与者是以家庭为基础的多阶段整群抽样方案招募的，该方案旨在代表居住在这五个城市的健康成年人(调查时年龄15岁及以上) ^[23]。 先前发表的研究中描述了详细的抽样程序和权重计算^[24,25]。住户调查是室内面对面访谈，使用手持电子辅助设备，以减少测量误差。这些调查得到了每个城市卫生部门的审查委员会 (IRB) 的批准，参与者签署了书面知情同意书。 在2015/2016年共有10184名参与者完成了住户调查，在2017/2018年共有10233名参与者完成了调查。每个城市的总体响应率和样本量列在在线补充表 2 中，二级数据分析得到了佐治亚州立大学审查委员会的批准。

2测量和变量

2.1结果

本研究中的主要结果变量是在工作场所、餐厅和家庭室内区域自我报告的过去30天二手烟暴露状态。所有研究参与者都被问及他们是否通常在室内工作，回答“是”，“在过去 30 天内是否注意到有人（包括他们自己）在工作场所的室内区域吸烟”。此外，所有参与者都被问及“在过去30天内是否去过任何餐馆”，如果“是”，“是否在过去 30 天内观察到有人（包括他们自己）在他们去过的任何餐馆内吸烟”。最后，所有参与者都被问及“过去 30 天内是否有人（包括他们自己）在家中吸烟”。

2.2目前的吸烟状况

参与者被问及“目前是否每天、偶尔或根本不使用任何吸烟烟草产品，包括香烟、雪茄和烟斗”。目前每天或偶尔使用吸烟烟草产品的参与者均被归类为当前吸烟者。根本不使用任何吸烟产品的参与者被归类为当前不吸烟者。

2.3人口学特征

人口学变量包括生理性别、年龄、最高教育水平和职业类型。年龄分为 15~24、25~44、45~64 和 65 岁及以上。教育分为小学及以下、初中、高中、大专及以上。职业分为“政府机关、学校、医疗机构工作人员”、“工厂、商业、农业和服务业人员”和“非劳动力”，其中包括失业者、学生、家庭主妇和退休人员。 烟草调查将“政府机关、学校、医疗机构有关人员”归为一类，因为中国大多数学校和医院都是政府所有。相反，“工厂、商业、农业和服务业有关人员”通常被认为在中国私营部门工作。之所以采用这种分组方法，是因为中国现有的无烟政策普遍适用于政府大楼、学校和医院^[16]。个体特征的分类和职业的分组方法与在中国2015年和2018年中国成人烟草调查^[8,13] 一致。

2.4数据分析

用SAS V.9.4进行数据分析。通过使用SAS中的调查程序，在分析中考虑了复杂的抽样程序。无效的答案，即“我不知道”和“拒绝”，被编码为缺失。缺失数据的主要来源是结果变量（在每个场所约2%的受访者二手烟暴露有缺失值）和自我报告的职业类型（约1%的受访者有缺失值）。每个场所的数据分析中，受访者任何关键变量缺失的比例低于5%。我们假设缺失是随机的，并使用成对删除来处理缺失值^[26]。我们估计了过去 30 天内在选定场所暴露于二手烟的城市成年居民的百分比和 95% CI，总体上和按人口统计特征，包括性别、年龄、教育、职业和当前的吸烟状况。 Rao-Scott Chi;² 检验用于检查过去30天二手烟暴露与调查年份之间的未调整关联以及人口统计特征。此外，控制人口学特征，包括年龄、性别、教育、职业状况和吸烟状况，多变量逻辑回归用于估计过去30天二手烟暴露与调查年份之间的调整关联。

2.5患者和公众参与

这项研究是在没有患者参与的情况下完成的。烟草调查的目标人群是居住在五所城市的健康成年人。

3结果

3.1人口学特征和吸烟状况

2015年，在所有五个参与城市的城市成年居民中，约有11%的人小学及以下学历，37%的人具有大学及以上学历。大约 11% 的人是政府机关、学校、医疗机构有关人员，44% 的人不在劳动力中。 2018年，约9%完成小学及以下学历，42%拥有大专及以上学历。其中大约 23% 是2015年和2018年的当前吸烟者（在线补充表 3）。 室内工作场所的过去30天二手烟暴露(如表1所示)，2015年和2018年分别有4710和5011名受访者在室内工作并报告了过去30天二手烟暴露状态，室内工作场所的整体过去30天二手烟暴露率从49.6%（95% CI：46.4% ~ 52.9%）到

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