患者对初级卫生保健的偏好性——离散选择实验的系统回顾外文翻译资料

患者对初级卫生保健的偏好性——离散选择实验的系统回顾

原文作者：金莎拉·克莱吉 乌拉·坦格曼 沃尔克·伊·阿梅隆 克里斯蒂安·克劳斯

摘要：背景：初级卫生保健是卫生保健系统的关键要素，能解决大多数人的主要健康问题。随着人口结构的变化，初级卫生保健变得更为重要。了解患者的偏好可以帮助医生和政策制定者确定响应患者需求的优先事项。本研究的目的是描述初级卫生保健的全貌，并指出患者偏好于哪些方面。方法：为了解患者对初级卫生保健的偏好，两名研究人员在PubMed、Scopus和PsycINFO三个数据库进行了系统的文献检索，并对其进行了整合。文献的纳入标准为：主题为初级卫生保健服务，以离散选择实验作为方法，2006至2015年间发表的英文研究文献。结果：基于离散选择实验，最终确定了18项研究文献，这些研究表明了患者或人群对初级卫生保健的偏好。研究共使用了16个结构属性、10个过程属性和4个结果属性。最常用的结构属性是“等待预约时间”，最常用的过程属性是“共同决策/专业人士对你意见的关注”，“接受最好的治疗”是最常用的结果属性。过程属性通常对患者或人群来说是最重要的属性。离散选择实验中使用的属性和属性水平通过文献研究、定性研究、专家访谈或对政策文件的分析来确定。结论：离散选择实验研究结果显示多样性的初级卫生保健偏好。研究结果的多样性有多方面的原因，如分析方法、属性及其层次的选择程序或研究的具体研究问题。由于离散选择实验的结果取决于许多不同的因素，因此，清晰地了解报告研究中采取的步骤以及关于属性和水平识别的中期结果对更好地理解研究是很重要的。

关键词：偏好； 初级卫生保健； 离散选择实验； 系统回顾

1背景

根据世界卫生组织(WHO)的阿拉木图宣言，初级保健是卫生保健系统的关键要素。因为初级卫生保健解决了大多数人的主要健康问题，而且通常是患者接触卫生保健系统的第一级，所以初级卫生保健对所有公民都非常重要。基层健康服务包括多样性的治疗和预防服务，例如慢性和急性疾病的诊断和治疗，以及常见、主要健康问题的病人教育。此外，初级保健本质上是卫生保健，它首先关注病人的需要。随着西方国家老龄化问题的加剧，慢性病的负担也在增加，初级保健甚至变得越来越重要。对患者偏好的了解可以帮助决策者和医生确定响应患者需求的优先事项。此外，患者满意度与他们的治疗依从性正相关。由于许多国家都面临着在农村和偏远地区，全科医生短缺的问题，保障基本初级保健服务的供给是卫生保健系统的一项中心任务，是卫生政策的重要主题。为保证充足的、以需求为基础的医疗供应，需要制定和以往不同的、创新的医疗模式和战略。据飞利浦等人的研究显示，在许多欧洲国家，越来越多的患者在非工作时间，使用急诊室处理不太紧急的问题。如果政策制定者试图解决这些问题，并更有效地重组非工作时间护理，他们需要了解患者的偏好。如果政策制定者没有考虑到患者的需求和偏好改变政策，患者很可能不会使用改变政策后的新服务，而是继续去急诊室就诊。因此，了解人们对初级保健不同方面的偏好，对于未来初级保健的组织和模式的建立非常重要。

对医疗护理的偏好可以被定义为“表明护理提供者或护理组织的临床行为特定方面的重要性陈述”。表明应该发生什么，与期望、体验和满意的概念不同。后者可以被描述为对所接受护理的评估，即对经验的评估。期望值也是满意度的决定因素。预测性预期描述的是人们实际相信未来会发生什么，而理想预期是与理想化的信念状态相联系的愿望。因此，理想期望比偏好更抽象。

离散选择实验是找出人们对医疗服务或技术偏好的一种常用技术。这种技术基于兰开斯特(Lancaster)的理论，根据该理论，商品或服务的效用由表征商品或服务的不同特征(称为属性)决定。每个属性都有不同的规范，即所谓的属性级别。在离散选择实验中，商品或服务是基于属性级别的变化组合来描述的，参与者被要求从两个或三个不同的选项中选择他们喜欢的一个。然后可以分析对多个备选方案的选择，以计算属性的相对重要性。假设受访者考虑了所有提供的信息，然后选择对他们提供最高效用的备选方案。属性级别的变化会改变参与者的首选选择。除了兰开斯特的理论，离散选择实验还基于随机效用理论(RUT)。与经典的消费者理论不同，RUT认为个人的选择行为是概率性的，而不是确定性的。因此，商品或服务的效用可以分为可解释的系统成分和不可解释的随机成分。后者例如可能是由于未观察到的偏好变化或测量误差。

有几个离散的选择实验，侧重于患者或公众对初级保健和全科医生的偏好。其中包括“预约轮候时间”或“诊症时间”等属性。例如，属性等待时间的级别可以是“同一天”、“一天”和“两天”。如果“价格”是离散选择实验的属性之一，则可以计算其他属性的支付意愿。由于离散选择实验是一种基于属性的测量偏好的方法，因此识别合适的属性是一项基本任务。属性一方面应该对受访者很重要，另一方面也应该与政策制定者相关。因此，属性的识别应该始终得到来自文献和/或定性研究的证据的支持。

本系统回顾的目的是（1）概述离散选择实验中使用的属性和属性水平以及如何选择它们；（2）揭示初级保健的哪些属性对患者/人群最重要。

2方法

（一）资格标准和搜索策略

我们对已发表的报告表明偏好的研究进行了系统的审查，特别是经合组织国家初级卫生保健的离散选择实验(见审查方案的附加文件1)。为了获得最近的文献综述，我们搜索了过去10年(2006-2015年)发表的研究。2015年12月7日对相关数据库进行了电子搜索。该搜索分别包括(1)与初级保健相关的术语和(2)与偏好和离散选择实验相关的术语。检索词为：(“患者*偏好*”或“患者*优先”或“公众偏好*”或“离散选择”或“DCE”或“联合分析”或“陈述偏好*”)和(“初级保健”或“全科医生*”或“全科医生*”或“家庭医学*”)(有关搜索策略的详细介绍，请参阅附加文件2)。搜索是在PubMed、Scopus和mental cINFO数据库中进行的；通过在所收录文章的参考列表中进行额外的手工搜索，添加了进一步的文献。由两位作者(KSK，UT)独立筛选来自搜索策略的已识别研究的标题、摘要和全文的相关性，并对歧义案例进行讨论。

（二）纳入和排除标准

如果实验是用英文发表的，且涉及人群或患者对初级卫生保健不同方面的偏好，则被纳入离散选择实验。参与者的年龄、性别或出身没有限制。所有类型的调查方法都包括：面对面调查、电话调查、邮寄调查和在线调查。此外，根据初级保健的方面或属性，只要它们与医疗保健相关，就没有限制。

如果研究只关注特定情况，则被排除在外，因为文献综述的目的是涵盖与所有患者相关的广泛属性，而不仅仅是特定疾病的患者。此外，我们排除了专门关注临终关怀或姑息治疗或共同决策的研究，因为它们不涉及一般的初级保健，而是关注初级卫生保健的某一特定方面或属性。

（三）结果和结果比较

本综述的目的是确定离散选择实验研究中使用的属性和属性水平，并提供对患者和人群最重要的初级保健方面的概述。为此，我们将识别出的属性分为“结构”、“过程”和“结果”三个维度。这些维度基于Donabedian的卫生保健质量模型，适合对各种初级卫生保健属性进行分组，并在选择初级卫生保健时更仔细地了解哪些卫生保健维度对受访者是最重要的护理条件。“结构”维度是指物质资源、人力资源和组织结构等客观参数，“过程”维度包括在给予和接受护理过程中发生的所有活动，如诊断、处方和人际方面。“结果”维度表示医疗服务的效果，包括患者知识的改善和行为的改变，对患者健康状况的影响。

除此之外，我们的目标是概述研究人员是如何选择属性和属性级别的，以及为什么确定它们是相关的。通常，离散选择实验中使用的属性应该覆盖可能与主题相关的范围，即使级别是假设的。根据Lancsar和Louviere、Bridges等人的说法，如果包括或排除潜在属性和水平是基于文献综述和定性研究，如焦点小组讨论或对相关人员和/或专家样本的半结构化访谈，则是良好的研究实践。因此，我们检查了属性的选择是基于这些技术中的一种或几种。为了提取数据并比较结果，我们将每项研究的结果列成表格。

3结果

3.1研究设计及抽样

（一）研究选择

根据搜索策略得到1515个结果(图1)：827个结果通过Scopus检索获得，482个结果通过PubMed检索获得，201个结果通过Mental INFO检索获得，5个结果通过额外的手工搜索获得。去掉455个重复项，随后对标题、摘要和全文进行筛选后，19篇文献符合纳入标准，因此被纳入我们的分析。大多数研究在英国进行。其他研究在苏格兰、意大利、丹麦、瑞典和美国进行。在德国、英国和斯洛文尼亚进行了一项多国研究。有一项研究没有指明国家，仅写明在一个“西欧城市”进行。大多数文献都集中在初级保健咨询方面，其余研究则专注非工作时间服务、预约或处方药剂师等方面。一项研究考察了护士主导的初级保健与医生主导的初级保健，另一项研究的重点是零售诊所。

（二）研究和样本特征

表1总结了研究和样本特征。参与者是10篇文章中的患者和8项研究中的人群。大约四分之三的研究使用了自我完成的离散选择实验，属性的数量从3个到7个不等，模式为4个属性(n=6研究)。在大多数调查中，受访者面临的最多是8个不同的选择集。其中6项研究的样本量小于500，7项研究的样本量大于1000。8项研究的应答率在40%到60%之间。三项研究报告的应答率低于40%，两项研究的应答率超过60%。在其中两项研究中，问卷都是按常规发放的。一份是自填式问卷，另一份是面试官管理的调查。此外，一些研究测试了社会人口学和疾病特性对偏好的影响。

（三）初级保健的属性和级别

离散选择实验的一个关键方面是选择适当勾勒出研究重点的健康服务的属性和相关水平。由于没有准确的规则来确定离散选择实验中呈现的属性和级别，我们检查了研究人员是如何选择这些属性和级别的。

表2列出了研究人员用来确定适当属性和属性级别的不同方法。最常用的方法是i.a。国际药物经济学与结果研究学会(ISPOR)公布的联合分析检查表推荐文献研究或系统文献综述(n=10项研究)和定性研究，如焦点小组或半结构化访谈(n=8项研究)。

确定属性的其他选项是与专家讨论(n=3)、分析政策文件(n=2)或根据以前研究中使用的属性选择属性(n=3)。有一些研究使用了其中几种方法来识别相关属性。例如，Gerard对全科患者进行了7次半结构化访谈，并搜索政策文件和文献来定义属性和水平。除了文献搜索，Cheraghi-Sohi等人，以“大声思考”技术的形式进行了定性研究，以验证对潜在属性的理解。总体而言，11项研究(61.1%)使用了两种或两种以上的方法来识别属性和属性水平(主要是文献综述和定性研究)，五项研究(27.8%)使用了其中一种方法，两项研究没有关于属性识别的报道。

表3概述了已确定的研究中包含的所有属性以及有多少研究使用了这些属性。如前所述，属性被聚集到维度“结构”、“过程”和“结果”中。总体而言，研究使用了18个不同的结构属性，10个过程属性和3个结果属性。总共使用了52个结构属性、27个过程属性和4个结果属性。这使得每个研究平均有2.9个结构属性，1.5个过程属性和0.3个结果属性。最常用的结构属性是“等待预约时间”。此维度的其他频繁使用的属性为“Care提供者/护理机构“2”(n=8)和“诊所等待时间”(n=6)。在过程属性中，最常用的是“共同决策/专业人员对你的观点的关注”(n=6)。只有数量有限的研究应用了结果属性。“接受lsquo;最好rsquo;治疗的机会”被用了两次，“接触机会缓解焦虑”和“治愈疾病的可能性”分别被用了一次。

上述初级保健属性的水平差别很大。在离散选择实验研究中，一些属性(如“护理提供者”)具有非常相似的水平(医生与护士或实习护士或初级保健团队)，其他属性如“预约等待时间”具有非常不同的水平(同一天、1天、2天、3天、4天hellip;hellip;10天)。表4显示了所有级别和关联属性。

（四）对初级卫生保健的偏好

这18项研究基于与初级卫生保健有关的广泛属性。与使用的属性一样，首选项度量的结果也是多种多样的。表4概述了研究目标、属性、属性级别以及离散选择实验中最重要的属性(表4)。

根据已确定的研究中进行的回归分析的结果，在4个离散选择实验，“照顾者”属性是最重要的。Caldow等人的研究显示受访者觉得全科医生比实习护士更重要，这比“健康专业人员的连续性”、“预约的等待时间”、“治愈的可能性”和“就诊时间”等属性更重要。此外，有3项研究认为“共同决策”对各自的参与者最重要。Hjelmgren和Anell指出，对受访者来说，影响他们接受治疗的决定是最重要的，其次是“个人选择全科医生/护理提供者”、“预约等待时间”和“价格”。其他研究表明，在选择初级保健替代方案时，“等待时间”是最重要的因素。在Pedersen等人的研究中，确定预约前的典型等待时间(对于常规任务)对患者最重要。这个属性比“到诊所的距离”、“电话等待时间”和“会诊时间”更重要。其他离散选择实验确定“信息和解释(关于药物/治疗/问题)”、“卫生专业

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