PIVKA-II、甲胎蛋白及两者联合诊断慢性HCV感染患者肝细胞癌的准确性外文翻译资料

PIVKA-II、甲胎蛋白及两者联合诊断慢性HCV感染患者肝细胞癌的准确性

IVAN GENTILE¹, ANTONIO RICCARDO BUONOMO¹ , RICCARDO SCOTTO¹ , EMANUELA ZAPPULO¹, CANIO CARRIERO¹, MAURO PICCIRILLO² , FRANCESCO IZZO² , MARIANNA RIZZO³ , DIONIGIO CERASUOLO³, GUGLIELMO BORGIA¹ and ERNESTA CAVALCANTI³

¹ Section of Infectious Diseases, Department of Clinical Medicine and Surgery,

University of Naples “Federico II”, Naples, Italy;

² Division of Abdominal Surgical Oncology, Hepatobiliary Unit,

“Fondazione G. Pascale” National Cancer Institute, IRCCS, Naples, Italy;

³ Division of Laboratory Medicine, 'Fondazione G. Pascale' National Cancer Institute, IRCCS, Naples, Italy

摘要：研究背景/目的：肝硬化患者是发生肝细胞癌(HCC)的高危人群。本研究的目的是评估PIVKA-II(由维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质)单独或与甲胎蛋白(AFP)联合作为HCC筛检标志物的可行性。资料与方法：在那不勒斯的两家医院进行病例对照研究,所有抗HCV抗体阳性的HCC患者被纳入病例组，而抗HCV抗体阳性的非HCC患者被纳入对照组。结果：共160位患者纳入实验，病例组56例，对照组104例。在截断值设定为36mAU/ml时，PIVKA-II的灵敏度高于AFP(78.6% vs. 60%)；但在截断值设定为12 ng/ml时，PIVKA-II的特异度低于AFP(66.3% vs. 77.2%)；PIVKA-II与AFP联合筛检的阴性预测值为93.2%。结论：当PIVKA-II与AFP联用时，HCC筛检的阴性预测值较高，可以考虑作为HCC的筛查标志物。

关键词： 肝硬化； HCV； PIVKA-II； AFP； HCC

丙型肝炎病毒(HCV)感染影响全球超过1.85亿人，预计每年造成约35万人死亡。

HCV能引起急性和慢性肝炎。急性HCV感染病例中有55-85%会转为慢性病例，而15-30%的慢性丙肝患者会在约20年内进展为肝硬化，肝硬化患者中每年约有2-4%进展为肝细胞癌(HCC)^[1,2]。HCC是男性中第五、女性中第七位常见癌症，每年导致多达70万人死亡^[3]。由于肝硬化是发生HCC的高危因素，权威指南建议肝硬化患者应定期接受腹部超声检查，以早期发现HCC。

美国肝病研究协会(AASLD)和欧洲肝癌研究协会/欧洲癌症研究与治疗组织(EASL-EORTC)各自制定了HCC诊断、管理和监测方案指南^[2,4]。这些指南大同小异，均认为高危患者至少每六个月应进行一次腹部超声检查，但在血清生物标志物的应用上尚无共识。

在HCC的临床实践中，最常用的生物标志物是甲胎蛋白(AFP)。AFP可作为诊断和预后的标志物，血清AFP水平也与肿瘤大小、肿瘤倍增时间和治疗后复发相关^[2，5-8]，但因为缺乏特异性，AFP并不推荐用于常规筛查。AFP在其他恶性肿瘤(如胃癌、胚胎癌、肝内胆管细胞癌)以及很多肝内外的良性疾病(如肝硬化、坏死、急性肝炎和肺炎)中均可升高。此外，AFP缺乏灵敏度，只有40-60%的HCC病例及10-20%的早期HCC病例中会出现血清AFP水平偏高^[5]。由于这些原因，需要灵敏度和特异度更高的HCC标志物。

PIVKA-II(由维生素K缺乏或拮抗剂II诱导的蛋白质)，又名脱-gamma;-羧基凝血酶原(DCP)，是一种没有任何凝血功能的未成熟型凝血酶原，在存在获得性前体羧化缺陷的HCC患者体内可以发现它的合成^[5,10]。PIVKA-II可能通过充当自体生长因子在HCC进展中发挥作用^[11-13]。此外，血清中高水平的PIVKA-II与肝移植和/或HCC结节消融后的HCC大小、微血管浸润、转移性播散以及HCC复发相关^[8,14-17]。PIVKA-II是HCC的特异性标志物，与AFP的相关性弱，在HCC诊断方面表现出比AFP更高的灵敏度和特异度，比如在良性肝病(如肝硬化、坏死)中不升高^[10,18],而在早期HCC以及各型HCC结节中升高^[8,18,19]。

由于这些原因，一些作者，特别是日本的HCC管理指南提出使用PIVKA-II对可能发生HCC的高危患者进行常规随访^[5,20]，以及作为术前预测微血管浸润、复发和总体预后不良的生物标志物^[14-17]。具体而言，日本的指南建议将PIVKA-II其作为HCC的一个诊断标志物，规定AFPge;200 ng/ml和PIVKA-IIge;40 mAU/ml为肿瘤标志物偏高。

然而，AFP和PIVKA-II作为诊断标志物的性能资料尚不完整。本研究的目的是评估：Ⅰ) PIVKA-II在HCV相关性肝硬化所致HCC诊断中的准确性；II)比较PIVKA-II和AFP在HCC诊断中的准确性；Ⅲ) AFP和PIVKA-II联合应用作为新标志物在诊断的准确性。

资料和方法

我们分别在那不勒斯'A.O.U. Federico II'的传染病科和'Fondazione G. Pascale'国家癌症研究所的肝胆外科进行病例对照研究。

研究总体：所有年龄在18岁及以上，准入院并满足下列入选标准的患者均纳入本次研究。

病例组：根据AASLD肝细胞癌指南，经确诊的HCV感染者(抗-HCV抗体阳性和可检测的血清HCV-RNA)加上肝细胞癌的放射学、组织学或细胞学证据^[2]。排除标准为患者拒绝同意，患者既往药物或局部HCC治疗史和抗凝治疗史。

对照队：HCV感染者(抗-HCV抗体阳性和可检测的血清HCV-RNA)，无HCC病史以及腹部超声检查肝脏无结节性病变。

所有患者均根据临床判断进行病史采集、体格检查、常规实验室检查、HCV和HBV感染血清学检测以及超声、增强CT扫描或对比增强MRI等腹部影像学检查。病例根据CLIP(意大利肝癌小组)分期评分进行分类。无论患者是属于病例组还是对照组，均进行血液样本采集以用于AFP和PIVKA-II检测。使用基于荧光化学原理的酶联免疫测定法(CLEIA–化学荧光酶免疫分析法)Lumipulse reg; G1200 (Fujirebio Inc., Malvern,PA, USA)进行PIVKA-II测定，检测试验在'Fondazione G. Pascale'国家癌症研究所的医学实验部进行。

伦理方面：该研究遵守良好实验室规范进行，并受到赫尔辛基宣言最新修订版的规范。数据处理符合意大利隐私法。所有入选患者在被告知研究目的后，均被要求签署书面同意书。患者按最佳常规临床实践标准进行管理。该研究首先得到了那不勒斯费德里克二世大学临床协调部门医学伦理委员会的批准。

统计分析：所有入选患者均纳入分析。连续变量用平均值plusmn;SD(标准差)表示，或适当时以中位数和四分位间距(IQR)进行报告，条件合适时使用T检验和Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量用百分比进行报告，条件合适时使用卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较。双侧检验显著性水平设为5%。采用ROC曲线评估诊断的准确性。使用Pearson相关系数法评估所选变量的相关性。

我们对根据血清中PIVKA-II和AFP水平进行了分组以获得灵敏度为80%时的资料，还在PIVKA-II(分组值为36 mAU/ml)和AFP(分组值为12 ng/mL)之间进行了综合评分，并且测试了该评分在HCC诊断中的准确性。

使用SPSS 18.0：PASW Statistic (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA)进行统计分析。

结果

160例入选患者的基线特征见表1。在病例组和对照队之间，社会人口学变量性别(plt;0.004)和年龄(plt;0.002)存在显著性差异。两组间各临床变量无差异。两组的实验室变量中，葡萄糖水平(plt;0.001)，白蛋白水平(plt;0.003)，血小板计数(plt;0.038)和血清HCV-RNA(plt;0.014)存在显著性差异。病例组的血清甲胎蛋白(17.3 vs. 5.1 ng/ml, plt;0.001)和血清PIVKA-II浓度(146.5 vs. 27.5, plt;0.001)更高。血清AFP水平和PIVKA-II水平无相关性(rho;=0.146)(图1)

将HCC诊断时PIVKA-II和AFP的值绘制在ROC曲线上(图2)，曲线显示两种标志物的曲线下面积相似。具体而言，PIVKA-II(截断值：36 mAU/ml)和AFP(截断值：12 ng/ml)的曲线下面积(AUC)分别为0.788(95%CI=0.707-0.868)和0.756(95%CI=0.676-0.836)。当截断值设为36 mAU/ml时，PIVKA-II的灵敏度更高(78.6% vs. 60%)，但在截断值设为12ng/ml时，其特异度更低(66.3% vs. 77.2%)。PIVKA与AFP联合应用的阴性预测值为93.2%，比AFP(75.9%)和PIVKA-II (85.2%)单独使用都要高(表2)。

所有HCC病例(n=56)均患有肝硬化。采用CLIP分期评分对HCC进行分级，大多数病例(39/56患者，70%)的CLIP评分为0-1,CLIP评分为2分或3-4分的患者分别有18%(10/56)和12%(7/56)。病例的亚组分析显示，CLIP评分为3-4分(相较于0-2分)的患者血PIVKA-II水平明显更高(159 vs. 3.458 mAU/ml, p=0.02)(图3)。同样，CLIP评分为3-4分(相较于0-2分)的患者血清AFP水平也明显更高(244 vs. 14.6 ng/mL, p=0.023)(图4)。

表 1 患者特征(n=160)