发展中国家通过卫生保健工作者感染结核病的流行情况和危险因素外文翻译资料

发展中国家通过卫生保健工作者感染结核病的流行情况和危险因素

原文作者 Divakar Sharma, Juhi Sharma, Nirmala Deo, Deepa Bisht

摘要：在过去20年里，结核病(TB)威胁着全球公众，随着全球出现耐药菌株，新的结核病病例及其传播不断，给卫生保健工作者带来了持久的职业风险。自上个十年以来，政府和资助机构提供了大量资金，以解决发展中国家医院医务人员或HCW感染结核病的问题，但是这些努力的效果还没有被报告。工作环境是医院环境中HCW结核感染的主要危险因素。2015年，22个高负担国家确认了全球结核病例的优势。需要紧急的预防战略和调解，以确保这些精美的保健资源的安全和可持续性。这一时间轴审查将为卫生人力资源负担高提供理论依据，可用于进一步改进医院预防结核感染的战略，并为改善卫生人力资源或医务人员的个人健康提供可靠依据。

1. 介绍

结核病(TB)是导致虚弱和不稳定的主要原因。据估计从2002年到2020年，大约有10亿人会被新感染。根据《全球结核病报告》，2017年全球有24%在印度的结核病患者已被报告世界结核病例(约28 000例)。拥有13.5亿人口的印度成为世界上结核病和耐药结核病负担最高的国家。我们建议利用潜在的诊断和治疗策略与耐药结核病作斗争。人口规模及2016年结核病事件病例数在10例以下的大多数高收入国家无关联存在，在30个结核病负担沉重的国家中大多数每10万人中有150至300人，以及少数超过500人的国家包括朝鲜民主主义人民共和国、莱索托、莫桑比克，菲律宾和南非。如果这个条件仍然如此，没有采取强有力的有效措施将有100万人患病，3600万人死于结核病。结核病的传播可以从患者到卫生保健工作者(HCW)，病人到病人，卫生保健工作者(HCW)到病人。与尸体解剖伤口冲洗相比，大部分的机会是结核分枝杆菌向为病人护理的卫生保健工作者传播(如急诊科的HCWs [EDs]， 医疗病房的住院病人和艾滋病毒病人），而支气管镜检查和重症监护的传播已得到公认。活动性肺结核患者雾化液滴的扩散导致结核分枝杆菌DR菌株的传播。当结核病患者接受不适当治疗或未被诊断出结核病时，病情会恶化。来自卫生保健环境、职业类别、个人易感性/免疫状况的人在上述条件下感染的风险很高。

1. 卫生保健工作者(HCW)：处于危险的前线

在结核病发病率较低的国家关于HCWs结核感染(TI)的当代研究发现，在某些地区工作的人患结核病的风险仍然很高。一个原因可能是诊断延迟，而另一个解释可能是来自结核病高发国家的HCWs移民增加。印度是世界上结核病和耐多药结核病发病率最高的国家；结核病发病率为167例/10万人年。职业结核风险在世界范围内十分突出；然而，可获得的数据不足表明，在印度和其他发展中国家，医护人员的风险可能更高。尽管世界卫生组织长期以来支持在高致病性疾病中预防结核的感染控制准则，但这些准则在全球的执行情况并不理想。为了优先改进世卫组织准则的地方制定，迫切需要详细说明高致病性疾病中的结核风险。

报告了几起主要的医院结核病暴发，重新激发了对与卫生保健有关的结核分枝杆菌传播的科学兴趣。参与诊断和护理这些患者的临床医生和其他辅助医疗人员可能更容易受到分枝杆菌的影响。虽然这个问题从未公开或认真讨论过，但有必要意识到这些风险。印度有430多万卫生保健工作人员，为1.2亿多人口服务，这些卫生中心参与三级至初级卫生服务和社区外展服务等各级卫生保健设施，公共部门的卫生保健工作者是这一劳动力的主要组成部分。印度的城市、农村和部落地区有18个国家卫生规划，以及各种州运营的卫生规划，所有这些规划都积极地涉及到可能暴露于各种工作场所危害的公共卫生工作者，包括生物、化学、物理、放射学、安全、人体工程学和心理社会危害。研究表明，在住院型HCWs中，职业相关疾病占主导地位，包括结核病、肝炎和接触性皮炎，发现职业危害与疾病发病率之间存在关联。虽然职业危害对健康的影响是已知的，但它们在印度公共卫生保健设施中的流行程度却是未知的。然而，如果没有足够的支持来认识和管理职业风险和由此造成的健康损害，就很难应付卫生保健提供方面滚雪球般越滚越大的挑战，特别是在卫生人力资源严重短缺的印度。

印度已有几项关于受训医务人员结核病感染率的研究，在一份报告中，浦那662名受训医务人员中报告了26例结核病例，其中很少人感染耐药结核和耐多药结核。除此之外，另一个引人注目的观察结果是，23岁以上的医科学生比20岁以下的学生更容易感染结核病。卫生保健工作者虽然是非常宝贵的国家资产，但他们必须致力于资源贫乏的环境。政策制定者，到目前为止未能教育和分配资源保护医疗设施，反过来保护卫生保健工作者的，而不是增加他们的生命风险。在大多数资源贫乏的环境中，卫生保健工作者在高致病性武器供应不足的地方应被视为极为宝贵的国家资产。如果不加以注意，耐药结核可能蔓延并引起大规模恐慌。由于卫生保健工作者是第一线医护人员，任何感染或疾病传播给他们不仅会危及他们的生命，而且也会危及患者的生命。大量的结核病病例和有限的资源提供给HCW，使结核病成为严重的公共威胁。在医院实施有组织的结核病调查和感染控制规划，对预防结核病感染的传播具有重要作用，应尽一切可能通过积极干预减少职业性结核病风险，保护和保留HCW资源。即使在缺乏昂贵的商业控制的情况下，这些项目也应突出行政控制的重要性，以确保早期识别和隔离可能具有传染性的结核病患者，并及时诊断有症状的HCWs。恢复工作场所安全和健康的监管策略也有其局限性，政策制定者经常面临挑战，因为他们未能合理权衡指令的预期效益与估计成本之间的关系一些法规相对经济，易于监控和执行，但另一些则不然。在任何情况下，都不能假定会按照预期制定规章。

1. 工作场所感染控制措施

对与卫生保健有关的传播的研究往往强调HCWs与在卫生保健设施中搅动的结核病传播率相似。低收入和中等收入国家的这类风险必须通过预先制定的工作场所感染控制措施加以解决，以保护患者和受其照料者的健康。当HCWs由于病耻感和参与恐惧而没有意识到或害怕披露其疾病时，它具有将结核病传播给患者的令人担忧的潜在危险。由于发展中国家往往缺乏训练有素的护士和临床工作人员，HCWs也代表了受到特别关注的人群：有限的劳动力受到结核病和对获得结核病的恐惧的进一步威胁。

痛苦和否认交织在一起的耻辱，夸大了诊断和治疗的暂停，当HCWs感染结核并被确诊时，他们通常寻求秘密治疗。由于担心自己的结核病诊断被公开，他们担心会遭到同事的强烈反对，而同事们自己也害怕感染结核病，在结核病患者中，有证据表明，当患者确信自己不会被污名化时，披露病情的可能性更大。结核病鉴定的职业指控也在阻止披露和助长耻辱感方面发挥了作用。在发展中国家，由于工资普遍较低和工作条件恶劣，医疗工作具有挑战性，由于HCW疾病而限制移民身份也是高收入国家这些人可能不披露其结核诊断结果的一个重要因素。

结核病与职业的关系大致可分为三类：1、涉及自身结核病高危人群的职业，如社会经济条件较差的工人:非熟练工人和低收入工人；2、如处理不当，会增加受具传染性微生物感染风险的职业，而在该等预先处理地点工作的人士，则风险较高；3、在有利于传播的环境中增加接触感染机会的职业:在医院、分枝杆菌实验室和解剖室工作。

1. 增加了结核病向HCWs传播的隐现性

对低收入和中等收入国家结核发病率的系统审查估计，高致病性疾病结核感染的年风险在3.9%至14.3%之间(2.6%至11.3%可归因于职业暴露)。随后的一项荟萃分析估计，与普通人群相比，HCWs(在所有环境中)每年发生结核病的平均风险(95%置信区间2.43-3.51)高出3倍。耐药结核诊断的延误、耐药结核治疗的有效性降低以及耐药结核患者的保健接触时间延长，增加了耐药结核菌株向HCWs传播的可能性。由于诊断延误和患者治疗不力，照顾他们的HCW感染极端耐药结核(XDR-TB)患者住院的可能性是人的6倍。

尽管由于流行的公共传播，在高流行地区确认传播是困难的，但在非洲、亚洲和拉丁美洲的发展中国家进行的少量研究表明，在卫生保健环境中HCWs中感染结核的风险很高。这些研究大多认识到结核素皮肤试验(TST)在HCWs中的适应性，少数结核患者出现活动性结核，与结核患者的不良接触和接触时间是HCWs工作相关结核感染的主要危险因素。这些研究强调了获得性结核分枝杆菌感染的威胁和对公共卫生进行预防性干预的迫切需要。

1. HCW潜伏结核感染

潜伏性结核病长期以来一直被视为HCWs的重大危险因素，而且更容易受到潜伏性结核病感染，这些感染从未接触过结核病患者。如果每年每100例HCWs中只有不到10例结核病患者(少于0.2%)，那么这种风险就很低;如果HCWs与每年结核病患者的比例增加，这种风险就很高(在1.7%至3.9%之间)，在HCWs中执行感染调节剂事件可降低结核病传播率。保健专业的学生比其他人更容易感染结核病。根据HCWs的风险评估，即使在发病率较低的国家，也需要有系统的迹象强调就业前和常规传播的突出性。TST已用于HCWs中结核的初步筛查;然而，它在接种了疯牛病疫苗的HCWs中的低特异性可能会提供假阳性结果，从而导致不必要的胸部X线和/或异烟肼预防的潜在负面后果。尤其是在低流行国家的高致病性脊灰病毒接种的结核分子量检测中，其有效性和准确性尚未得到解决；意大利卫生部最新发布的全国HCW结核病预防指南显示，TST作为一级筛查比阳性病例更重要的是干扰素释放/IGRAs。

结核病在卫生保健设施中的传播是临床和公共卫生方面一个迫切需要关注的问题，在此基础上，最重要的国家和国际机构批准在卫生保健设施内控制结核感染，重点考虑作为传播源的潜在感染患者，并保护其他患者和HCWs。最近，结核分枝杆菌可能从HCWs向患者传播的事件凸显了另一种与卫生保健相关的结核传播(HCA-TB)相关的风险，由于结核分枝杆菌向众多接触者传播的风险，这一风险引起了媒体关注的易感人群的极大焦虑。另一方面，结核分枝杆菌通过结核HCW传播给他/她服务的患者的实际风险仍未明确，基因型分析在90%的分离株中暴露了类似的耐药菌株，一项流行病学研究发现71%的广泛耐药结核病例在住院期间至少接触过1名具有传染性的XDR患者，多年住院病例之间的时间和关系表明，随着时间的推移，有许多世代的传播。

卡介苗接种已被建议作为另一种对HCWs的个人保护手段，尽管在HCWs中对其有效性的指示很少。多项研究和决策分析发现，卡介苗接种与定期结核素筛查和治疗LTB相比，效果更佳。

1. 医疗环境中的传染控制

延迟接受新疗法可能会给患者带来可怕的后果，也会给医护人员带来可怕的后果，这不仅表现在HCW的死亡率令人担忧，而且还表现在耳聋等不可逆转的、终结职业生涯的副作用的高发病率上。因此，至关重要的是，要通过提供更快速的杀菌治疗，快速发展和获得快速结核诊断、新型化合物，以及最重要的新药组合，以减缓耐药结核的传播。异烟肼预防治疗(IPT)预防耐药结核传播的证据有限，但支持长期使用IPT的数据很少，目前可用的治疗方案可能比疾病更容易使人衰弱。此外，对许多耐药结核病患者来说，在坚持服药和在家人的餐桌上保持食物之间不可能做出“选择”是现实。迫切需要更多资源，用于新的预防和治疗疗法、改善患者支持以及预防耐药结核的家庭和社区传播。

职业卫生项目现在有一个选择test-newer Interferon-gamma;释放化验(干扰素释放)越来越多的可用,在高收入国家流行。TST和IGRA都是可接受的，但对潜伏结核感染(LTBI)的检测尚不完善。它们代表结核分枝杆菌暴露的替代标记物，并表明细胞对结核分枝杆菌的免疫反应，这两种测试都不能准确区分LTBI和活动性结核病，但是IGRAs不受卡介苗接种的影响。此外，这两种药物对免疫缺陷人群和儿童的敏感性均不理想，这两种检测对活动性结核病的进展具有较低的预测价值，而且绝大多数检测结果为阳性的个体没有进展为活动性结核病。

美国疾病控制与预防中心最近发布了在卫生保健机构预防结核分枝杆菌传播的最新指南，这些指南包括应纳入结核病监测项目的各类卫生保健工作者的名单。低频率的不良健康结果往往导致对治疗缺乏紧迫感，并使其难以说服潜伏结核感染患者完成疗程，然而，这两种情况都表明，如果不治疗感染，就有可能产生负面后果。卫生保健设施内结核病传播的主要决定因素是未被认识到的结核病和患者区通风不良，虽然资源有限的环境由于疾病负担高和资金有限而面临挑战，但可以相应修改和实施感染控制建议。美国疾病控制和预防中心和世界卫生组织更新了资源丰富和贫穷地区的感染控制指南，以强调卫生保健系统在限制结核病传播方面的关键责任。指南建议在行政、环境和个人等多个层面改进感染控制的方法。即使在这种情况下，仍然可以组合和使用一系列组合策略来减少空中传输。

组织：需要在国家和设施一级实施更强有力的感染控制政策，实现共同和透明的目标；行政战略包括通过要求和实施更有效的实验室检测和结果通报来减少诊断延误，以及建立和监测支持HCW的政策和做法。

环境：有效的通风对控制感染是必要的。在自然通风环境中，潜在的结核病传播风险明显低于在机械通风环境中。

个人：除行政和环境感染控制外，建议常规使用个人防护。个人防护措施包括定期使用呼吸器，进行适当的健康测试，以及建立一个鼓励日常使用的全局性监测系统。资源有限的环境在经常使用一次性呼吸器时面临挑战。在结核病负担最严重的地区，呼吸器往往昂

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Prevalence and risk factors of tuberculosis in developing countries through health care workers

Divakar Sharma , Juhi Sharma , Nirmala Deo , Deepa Bisht

Abstract

In the last two decades, tuberculosis (TB) have threatened the public across the globe and continuing new TB cases and their transmission pooled with the global emergence of drug-resistant strains present an enduring occupational risk for health care workers (HCWs). Since last decade, government and funding agencies has given a significant amount of funds to tackle the problem of TB infection among medical staff or HCW in hospitals of developing countries, but the effects of these efforts have not yet been reported. Working environments are the major risk factors for TB infections among the HCW in hospital settings. Twenty-two high burden countries endorsed to the preponderance of worldwide tuberculosis cases in 2015. Urgent preventive strategies and

mediations are needed to ensure the safety and sustained availability of these exquisite healthcare resources.This timeline review will provide the theoretical basis of high TB burden among the HCW which can be used for further improvement in strategies for the prevention of TB infections in hospital settings and provide a reliable basis for improving the personal health of HCW or medical staff.

1. Introduction

Tuberculosis (TB) is a major cause of debility and instability. It is estimated that from 2002 to 2020, approximately 1000 million people will be newly infected. As per the Global TB report, 24 percent of world tuberculosis cases (approximately 28, 00,000), has been reported in India in 2017 . With a population of 1.35 billion, India has the highest burden of TB and Drug Resistant TB (DR-TB) in the world. We have suggested the potential diagnostics and therapeutics strategies to combat the drug resistance TB. Population size and annual number of incident TB cases remained unrelated in 2016 from under 10 per 100,000 populations in most high-income countries to 150–300 in most of the 30 high TB burden countries, and above 500 in a few countries including the Democratic Peoples Republic of Korea, Lesotho,Mozambique, the Philippines and South Africa . If this conditions remains same and strong effective measures are not taken over 150 million people will become sick, and 36 million will die from TB .Transmission of TB could be from patient-to-health care worker (HCW),patient-to patient, and HCW-to-patient. Mostly chances of Myco-bacterium tuberculosis (M. tuberculosis) transmission to HCWs are in

patient care (e.g., HCWs in emergency departments [EDs], inpatient medical wards, and inpatient HIV wards) compared to autopsies wound irrigation, bronchoscopy and in the intensive care setting has been recognized . Spread of aerosolized droplet by infected patient with active pulmonary TB results in transmission of DR strain of M. tuberculosis . Condition get worse when person undertaking improper treatment or is unrecognized as a TB patient. People from healthcare setting, occupational category, individual susceptibility/immune status are at high risk of getting infected in these aforementioned conditions

1. HCWs: at front lines of risk

In contemporary studies concerning Tuberculosis Infection (TI) among HCWs in countries with low incidence of TB, it is found that people are still at a high risk for TB among those who work in certain areas . One reason could be the delayed diagnosis while another elucidation could be an increase of immigrants HCWs who come from countries with a high prevalence of TB . India has the worlds highest rate of TB and Multidrug-Resistant (MDR) TB; TB incidence is 167 cases/100,000 person-years. Occupational TB risk is prominent worldwide; however, inadequate accessible data suggests that healthcare workers may be at a higher risk in India and other developing

countries. Although, the World Health Organization (WHO) has long endorsed infection control guidelines for TB prevention among HCWs,global execution of these guidelines has been suboptimal. To prioritize improved local enactment of WHO guidelines, detailing TB risk among HCWs is urgently needed .

Several major nosocomial TB outbreaks were reported and scientific interest on healthcare-associated transmission of M. tuberculosis was restimulated . Clinicians and other paramedical staff involved in diagnosis and care of these patients are likely to be more susceptible to mycobacteria. Although the issue has never been openly or seriously

discussed, there is a need to be aware of these risks. India has a health care work force of over 4.3 million serving a population of over 1.2 billion. These HCWs are involved in health care facilities at various levels ranging from tertiary to primary health services and community-based outreach services . Health care workers in the public sector encompass a major part of this workforce [22]. Eighteen national health programs, along with various state run health programs, exist in urban, rural, and tribal areas in India, all of which actively involve public HCWs who may be exposed to a variety of workplace hazards including biological, chemical, physical, radiological, safety, ergo-nomic, and psychosocial hazards . Studies have shown the pre-dominance of occupational related diseases in hospital-based HCWs including tuberculosis, hepatitis and contact dermatitis, finding an association between occupational hazards and disease incidence. While the health effects of occupational hazards are known, their prevalence in Indian public health care facilities is unknown . However,without adequate support to recognize and manage occupational risks and consequential health impairments, there are scarce possibilities to

meet the snowballing challenges in health care delivery, predominantly in India where severe shortages in human resources for health are projec

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