钙补充：好处和风险
- R. Reid 1,2 , S. M. Bristow 1 amp; M. J. Bolland 1
- From the
- 1 Faculty of Medical and Health Sciences, University of Auckland, Auckland; and 2 Department of Endocrinology, Auckland District
- Health Board, Auckland, New Zealand
摘要：钙是饮食中是一个必要的元素，但是关于它的最优摄入以及在骨质疏松的发病机理中的地位一直存在争议。大多数研究没有发现钙摄入和骨密度或骨丢失的概率之间存在联系的证据。对Auck-land钙研究中的安慰剂组的数据的重新分析显示，5年间，在健康的老年女性中膳食钙摄入（从lt;400到gt;1500mg/d）和骨损失发生的概率没有联系。因此，在此范围的钙摄入不需要为了所谓的膳食不足进行额外的补充，但是钙补充对于甲状旁腺素和降钙素导致的微弱的抑制钙吸收作用可能起作用。与此相一致的是，钙补充确实能够减少骨溶解，并对骨密度产生小的短期的影响，但没有证据表明对骨密度有长期的益处。没有证据支持钙补充可以预防髋骨折（除了一个严重维生素D缺乏的队列研究）以及总的骨折数量减少了0-10%（取决于meta分析纳入了哪些研究），所以，钙补充对抗骨折的有效性仍然没有得到证实。5个最近的大型研究在他们的原始研究中并没能阐明钙补充是否有预防骨折作用。这必须与胃肠道副作用的增加（包括因为这些问题上涨2倍的入院），肾结石增加17%以及心肌梗死发风险增加了20-40%进行综合考虑。每一项有害的事件都能够与预防骨折带来的任何可能益处相抵。因此，钙补充有负面的风险-效益效应，不应用于骨质疏松的常规预防和治疗。
关键词：骨密度；钙平衡；钙摄入；骨折；骨质疏松。
介绍
钙在人类的饮食中是一种必要的元素，但是关于它的最优摄入以及钙缺乏在骨质疏松的发病机理中的重要性一直存在争议。在20世纪40年代，Albright提出，虽然钙和维生素D缺乏会导致骨质软化症，但绝经后骨质疏松是性激素缺乏的结果，与钙的营养状况无关[1]。与此一致的是，钙摄入水平很低的人群并没有表现出更坏的骨健康状态或者是更高的骨折风险[2-5]。在1953年，美国和加拿大的钙推荐摄入量低于800-1000mg/d[6-7]。世界卫生组织（WHO）和联合国粮食和农业组织（FAO）在1962年的一个报告中提出[8]，世界上大部分健康人群膳食摄入300-1000mg/d就可以满足生长和发育的需要。至今没有可信的证据表明，在没有营养不良特别是维生素D充足的情况下，钙摄入低于300mg/d或者超过1000mg/d是有害的。以这个报告为基础，在1974年，FAO和WHO对成年人提出了一个更低的钙摄入推荐量-400-500mg/d[9]。
在这个报告提出后的几十年，观念改变了，由于在骨质疏松的发病机理中的重要地位，钙摄入量不足受到了重视，特别是在北美。一系列有影响力的钙平衡研究的结果显示低于1000-1500mg/d的钙摄入量对于弥补女性基础的钙损失是不足的[10,11]。这些研究之后又有了验证钙补充对于骨密度的有益效应[12,13]以及钙加上维生素D对于骨折的作用[14,15]的试验。结果，在1997年，美国和加拿大对于年龄gt;50的成人的钙推荐摄入量增加到 1200mg/d[16]，在2002年，FAO和WHO对于绝经后妇女以及年级大于65岁的男性的钙摄入推荐量为1300mg/d[17]。但是，在英国推荐摄入量维持在700mg/d[18]。这些推荐的摄入水平均超过了大多数老年群体日常能够从饮食中摄入的钙，因此引发了一场广泛流行的钙补充促进运动。随着最近关于钙补充安全性问题的出现，研究热点转向了将膳食补充作为最佳的钙元素的来源[19，20]。因此，确定最佳膳食钙摄入再一次成为对骨质疏松性骨折高危人群的建议的核心问题。这里，在考虑钙补充的使用的益处和害处之前，我们将复习一下关于膳食钙需要的证据。
什么是最佳钙摄入？
最近几年，许多对骨健康感兴趣的政府和专门的组织提出了更深刻的关于最佳钙摄入的建议，大多数主要是建立在钙平衡研究的基础上[21]。最近最主要的建议来自2010医学研究所，同样是主要以平衡数据为基础。
钙平衡研究
Heaney和他的同事们的钙平衡研究有很重要的影响[10,11]。在关于168名围绝经期的修女的研究中，他们发现钙的平衡与钙的摄入量密切相关，这并不奇怪，因为平衡直接来自于从排出中减去摄入。当根据绝经状态和雌激素的使用对参与者进行分组时，摄入量为990和1504mg/d分别与绝经前妇女和未治疗的绝经后妇女与零平衡相关。之后的，来自关于早期绝经后妇女的研究数据成为了所有绝经后妇女的一般推荐标准。
最近，Hunt和Johnson对来自一系列的平衡研究的数据进行了检验，其中包括73名年龄在20-75岁之间的女性(平均47岁)和82名年龄在19-64岁之间的男性(平均28岁)[23]。不考虑年龄或性别，这些钙摄入量预计会产生一个中间的钙平衡，即741mg/d。即使有一半的女性超过50岁，这个值和1500mg/d仍有很大的不同，这是早期关于绝经后妇女的钙平衡研究所显示的结果[11]。Hunt和Johnson总结到：钙平衡能够在一个广泛的膳食钙摄入范围内保持（在所有的妇女儿童以及年龄ge;9岁的人群中，钙摄入量在~25百分位以及gt;99百分位的范围，即415-1740mg/d）换句话说，钙代谢的稳态机制似乎能够在一个广泛的典型膳食钙摄入范围中起作用，以最小化钙的损耗和累积。
骨折发生率是一个也许会被钙摄入影响的临床终点，如果钙平衡能够被证明与骨折风险相关，那么钙平衡将是唯一一个有效的治疗措施。并没有直接证据证明这个观点，尽管已经有假设阳性和阴性的钙平衡分别反映骨密度的增加和减少。这个假设可能是错误的。20世纪80年代发明的骨密度测定法已经可以精确的测量骨密度，这确实可以用于预测骨折的风险[24]。骨密度测定表明，在高钙摄入量的绝经后的女性中骨质丢失也在发生[25]。相反的，钙平衡研究表明，钙摄入量为1500毫克的绝经后妇女的与正钙平衡相关[11]，而钙摄入2000mg/d钙平衡可以达到 460mg/d[26]；如果这是正确的，那么在几年的时间内，可以使身体钙的总量增加一倍。因此，钙平衡不能反映骨平衡，可能是因为平衡的计算不准确，或者因为钙可以积聚在骨骼之外，尤其是在老年人和肾功能衰竭的患者中[26]。检测钙平衡技术的不足之处之前已经回顾过了[27]。
钙摄入和骨密度
由于确定最佳的膳食钙摄入量对于确立预防骨质疏松症的公共卫生措施越来越重要，因此需要除钙平衡研究以外的技术。从横断面研究的结果来看，几乎没有证据表明骨密度和钙摄入量之间存在关系[28-32]。骨质测量更复杂的运用就是连续测量骨密度，这是对骨平衡的直接评价，作为排除与钙平衡相关问题的替代。与钙摄入量有关的骨平衡为确定最佳的钙摄入量提供了一个更合理的依据。许多研究已经调查了成人骨质流失和膳食钙摄入量之间的关系(见表1)。
在大多数研究中，任何部位的骨质流失与钙摄入量都没有关系[33-39]。有一项研究显示，股骨颈处的骨质流失与钙摄入量不存在关系，但在女性的腰椎处与钙摄入量存在一种弱的负性关系[40]。在那些证明了高钙摄入量有益效果的试验中，没有一个在主要测量部位(腰椎和股骨颈)的基础分析中产生一致的结果。一项研究发现，高钙摄入量的男性股骨颈处骨质流失的比例较低，但女性未见[41]，而另一项研究显示高钙摄入量的绝经前期女性骨质流失有所改善，但绝经后期女性未见[42]。Sirola 等人的研究报道了没有吸烟史的女性的腰椎间的骨质流失与高钙摄入存在联系(调整过几个协变量之后，股骨颈处也存在联系)，但在有过吸烟史的女性中或未按吸烟史分组则不存在联系[43]。最后，一项为期6个月的小型研究结果表明，女性中与钙摄入量最高的人群相比(gt;776 mg/d)，低钙摄入量(lt;406mg/d)的女性有更大的骨质流失 [44]。
Auckland钙研究
我们用Auckland研究中5年临床试验安慰剂组的数据重新调查了钙摄入量是否会影响骨骼平衡的问题。分析中包括了570名年纪超过55岁的健康的绝经后妇女(绝经超过5年)这些妇女没有接受治疗骨质疏松症的治疗或服用钙补充剂。骨矿物质密度(BMD)和脊柱、臀部和全身的骨矿物质含量在5年内测量了3次。总体平均钙摄入量为840mg/d(基于有效的食物频率问卷)；第一个和第五个五分位数的均值分别是425mg/d和1344mg/d。无论是否校正共变量， BMD基线与任何部位的钙摄入量的五分位数不相关。无论是否校正共变量，任何部位的骨质流失和钙摄入的五分位数之间没有任何关系(图1)。全身骨矿物质含量的变化也与个人的钙摄入量无关(P = 0.53;图2)。为了比较，图2还显示了根据Heaney等人研究的钙平衡结果预测的全身骨矿物质含量的变化[11]。根据钙构成40%的羟基磷灰石将钙平衡数据转化为骨骼矿物含量的变化[45]。钙平衡线的斜率在全身骨矿物含量回归线斜率的置信区间之外。这些显著的差异表明，计算的钙平衡不能反映实际的骨骼矿物平衡。随访期间共发生109骨折，但骨折发生率与钙摄入量的五分位数无关。
参考文献：
1 Albright F, Smith PH, Richardson AM. Postmenopausal osteoporosis – its clinical features. J Am Med Assoc 1941;116: 2465–74.
2 Nicholls L, Nimalasuriya A. Adaptation to a low calcium intake in reference to the calcium requirements of a tropical population. J Nutr 1939; 18: 563–77.
3 Walker ARP. Some aspects of nutritional research in SouthAfrica. Nutr Rev 1956; 14: 321–4.
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6 Anon. Recommended dietary allowances, 1953. Nutr Rev 1954; 12: 240–2.
7 National Academy of Sciences – National Research Council 1953 Publication 302. In: National Research Council, ed. Washington, DC, USA.
8 World Health Organisation, Food and Agriculture Organisation of the United Nations 1962 Calcium requirements: report of an FAO/WHO Expert Group, Rome, Italy, 23 to 30 May 1961. In: World Health Organisation, ed. vol. 230,Geneva.
9 Food and Agriculture Organisation of the United Nations,World Health Organisation. Calcium. In: World Health Organisation, ed. Handbook on Human Nutritional Requirements.Geneva: World Health Organisation, 1974; pp 49–52.
10 Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Calcium balance and calcium requirements in middle-aged women. Am J Clin Nutr 1977; 30: 1603–11. 剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料
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