使用行为干预法减少重度自闭症青少年自伤行为的实证案例研究外文翻译资料

使用行为干预法减少重度自闭症青少年自伤行为的实证案例研究

Miriam C. Boescha , Teresa Taber-Doughtyb , Oliver Wendtb , and Sherilyn S. Smaltsa

摘要：自闭症谱系障碍（ASD）的个体的自我伤害行为（SIB）和其他具有挑战性的行为比寻常发展个体具有更高的风险。自伤行为常常由于交际能力的缺陷而出现，并且可能会在环境中给个体带来不希望的后果。这项研究表明使用一系列行为训练方法，包括功能通信训练（FCT）和延迟加固以减少自伤行为和另一个挑战性行为，同时增加对一个14岁的重度自闭症男性提出适当要求。结果表明，干预在儿童上课的教室中是成功的；然而，实践者在使用类似的教学技术之前应该考虑一些限制。

关键词：自闭症； 挑战性行为； 功能通信训练； 自我伤害行为

一、问题提出

“精神障碍的诊断和统计手册”（第5版；美国精神病学协[APA]，2013）中将自闭症谱系障碍（ASD）定义为在社会交流和社交互动方面具有慢性缺陷，并且伴随有重复性行为，兴趣或活动。虽然ASD的诊断要求这些缺陷始于儿童早期，但是在环境需求开始超过个体能力之前，个体可能不会显示当前功能的不足（APA，2013）。ASD个体的共同特征包括智力或语言缺陷，运动缺陷，情绪紊乱和破坏性行为（APA，2013）。

在ASD个体中观察到的挑战性行为的一种具体形式就是自我伤害行为（SIB，例如，自击，自捏，自咬），这些行为将他们置于严重的危及生命的风险中（Duerden et al，2012）。自伤行为是对自己身体造成直接机体伤害的行为，导致机体损伤伤害和组织毁坏（Richman et al。，2013; Wilczynski，Christian，＆National Autism Center，2008），被认为是最慢性形式的挑战行为（Waters＆Healy，2012）。

自伤行为给ASD患者，以及他们的照顾者，家庭成员和教育系统带来了众多消极影响（Boesch＆Wendt，2009; Sturmey，Seiverling，＆WardHorner，2008）。有自我伤害的个人往往易受到侮辱，同侪排斥，兄弟姐妹不和谐以及教师的拒绝（Sturmey等人，2008）。事实上，自我伤害行为是从同伴相关的社会活动中脱离的主要原因之一（Boesch＆Wendt，2009）。此外，研究表明，自我伤害行为会干扰学生对教学机会的关注，从而显著影响他们的教育成就和未来职业成功（Walker＆Snell，2013）。当ASD个体表现出过度的自我伤害行为时，他们经常会被放置在隔离的环境中以阻止他们与同伴的互惠的社会交互的机会（Strain，Wilson，＆Dunlap，2011）。 显然，自我伤害会对ASD患者的生活质量产生负面影响（Strain et al。，2011; Walker＆Snell，2013）。

根据调查研究和档案数据显示，ASD患者的自伤行为出现率为33％至71％（McTiernan，Leader，Healy，＆Mannion，2011； Richards，Oliver，Nelson，＆Moss， et al.，2013）。诊断为ASD的个体比没有被诊断为ASD的个体具有更高的发展自伤行为的风险，并且随着ASD严重性程度的增加，自伤行为的严重性也增加（McTiernan等人，2011; Richman等人，2013； Waters ＆Healy，2012）。Richards等人（2012）调查了149名ASD，脆性X综合征或唐氏综合征的护理人员，以揭示自伤行为的存在和分布情况。他们的研究结果表明，ASD个体出现自我伤害行为的可能性是自我攻击行为的4.79倍。

文献还指出其他挑战性行为可能与自伤行为同时发生，特别是在ASD个体（Banda，McAfee，＆Hart，2012； Kerth，Progar，＆Morales，2009； Rooker＆Roscoe，2005） Lerman，Iwata，Smith，＆Vollmer，1994；Pace，Iwata，Edwards，＆McCosh，1986； Smith，Iwata，Vollmer，＆Pace，1992）和其他发育性障碍个体中。目前还不清楚有多少ASD患者表现出自伤行为的同时也表现出自我约束的行为。然而，一些证据表明对于具有发育障碍的个体，这种同现可能性在10％和50％之间（Banda等人，2012; Kerth等人，2009）。还不清楚为什么自伤行为和其他挑战性行为会共同发生，但文献支持维持这些行为的大量潜在因素。一些研究表明，其他挑战性行为可能存在与自伤行为相同的反应类别（例如，Derby，Fisher，＆Piazza，1996；Smith等，1992），或其他行为加强了自伤行为（例如，史密斯， ＆Iwata，1996），或者这两种行为在功能上是独立的（例如，Rapp＆Miltenberger，2000）。尽管存在多个假设，自伤行为与其他共同变化的挑战性行为会给个体的生活质量带来不利影响是肯定的。

不幸的是，许多ASD患者有交际延迟的情况，而哪些口语交流能力有限的人更容易表现出自伤行为（Reichle，Dropik，Alden-Anderson，＆Haley，2008； Richards et al.，2012）。 由于沟通不足，包括不能有效地将他们的需要和愿望传达给他人，ASD个体往往可能表现出自伤行为（Duerden等，2012; Kern＆Kokina，2008; Richman等，2013; Sigafoos，Schlosser， Green，OReilly，＆Lancioni，2008）。研究已发现接受能力和表达能力的缺陷与自伤行为的可能性增加相关（McClintock，Hall，＆Oliver，2003）。

通常建议将功能通信中的补救作为适当的起点。功能通信训练（FCT）是一种由经验证据支持的干预，其解决了ASD患者中类似的缺陷（Detrich，2008；Kurtz，Boelter，Jarmolowicz，Chin，＆Hagopian，2011；Powers，Palmieri，DEramo， 2011）。FCT是一种针对挑战性行为（包括SIB）的高度个性化的干预措施，基于教授个体一个与挑战性行为功能等同的交际行为以取代它的基本原则（Boesch＆Wendt，2009； Carr＆Durand，1985； Kurtz et al.，2011；Powers et al.，2011）。其目的是通过增加社会适应行为来减少挑战性行为（R. S. F. Tarbox＆Najdowski，2008）。对于高频行为，当与社会相适应的替代行为出现时，立即给予增强刺激，FCT可能是不可行的。因此，Hagopian，Boelter和Jarmolowicz（2011）提出了一种减薄补强计划，将其作为一种维持替代交际行为的策略，该计划与在自然环境中发现的时间表相似。

虽然FCT有经验支持，但是在ASD个体中治疗自伤行为的大多数证据是针对幼儿的，相对较少的研究包括青少年（Duerden等人，2012；National Research Council，2001）。此外，在文献中存在解决共同变化的挑战性行为的差距，特别是在ASD个体中。研究调查年长的儿童的这些挑战性行为是必要的，因为他们往往更难以补救。经常有报道称，挑战性行为会持续存在，并且随着个体成长的过程可能会变得更加抗拒变化。因此，本研究旨在解决这些差距，同时增加先前对ASD青少年的FCT研究。具体来说，我们评估了FCT的效能以及在行为训练中对重度自闭症青少年的自伤行为和手腕包裹行为的强化的减薄时间表。希望达到SIB和手腕缠绕会减少，而社会适当的沟通技巧会增加（R. S. F. Tarbox＆Najdowski，2008）。

二、研究方法

（一）研究对象

迈克（化名），14岁青少年，被诊断为自闭症， 表现出有限的有效沟通能力，并且伴有自伤行为，因此被招募参加这项研究。在他参与之前，获得了机构审查委员会（IRB）的批准和家长同意。根据学校的记录，迈克在ASD的资格类别下接受特殊教育服务。儿童自闭症评分量表（CARS；Schopler，Reichler和Renner，1993）评分为54.5（严重自闭症），这表明他在所有评估项目中具有中度至重度的缺陷（例如，模仿，情绪反应，适应性，语言和非语言交流）。他同时不具备口语能力（即少于10个口语词汇），主要通过指引他人的手指向物品来要求实物。有时，通过教学工作人员的提示，他会使用一些手势语和指示图片符号。据他的老师所说，迈克喜欢使用手势语，而不是指向图片卡。然而，基于在课堂观察期间收集的轶事信息，他似乎并不是沟通策略的自发使用者。由于他的沟通能力十分有限，迈克没有正式的智力评估得分记录。迈克被处以焦虑的药物。

在学校的一整天，迈克经常用手腕重量缠绕他的手腕，这似乎是他的首选刺激。当手腕重量不可接近时，迈克会围绕他的手腕缠绕一条围巾或绳子，或围绕他的衬衫或运动衫的底部来包裹一条或两条胳膊。在其他时候，迈克会将一只手臂放在背后，然后用另一只手握住手腕。迈克还以拍打面部的形式来进行自我伤害；当他获取包裹他手腕的物品被限制时，这个行为经常发生。叩击是严重的，因为它有时会导致流鼻血或在他的脸颊上留下可见的红印，因此也是教师关注的地方。在研究的时候，不清楚专业医疗人员是否咨询过迈克父母以确定可能导致自伤行为发生的潜在生物因素。

迈克在一公立学校的独立特殊教育班级里接受全日制教育。班级有大约15名其他学生，一名特殊教育教师和三名辅助人员。对于迈克来说，典型的学校生活是由一对一的指导活动构成的，例如从事感觉刺激训练，按照形状和颜色对物品进行分类，折叠衣服，洗手和增加精细运动技能。每周，他还参加小组活动，包括在教室做饭，学校的适应性体育课和以社区为基础的教学。

（二）研究背景和研究材料

基线期在迈克的高中会议室进行，而训练和干预期在教室中进行。最初，教室的空间限制妨碍了第一作者以不会明显干扰教室日常工作的方式记录基线期。在基线阶段结束后不久，对教室进行了重新布置，以在教室中进行研究而没有太多干扰。为尽可能减少布置差异带来的潜在影响，两个布置的排列方式相似。两个布置都有在房间的角落中有指定的工作空间，配备有一张桌子和两把椅子。使用便携式摄像机对实验阶段进行视频记录。活动使用泰勒经典大数字厨房计时器来计时。鉴于迈克倾向于缠绕他的手腕，两个可调的黄金健身房2.5磅重的手腕或脚踝重量和一个可调节的标准尺寸的ACE腕带被用作优选的刺激。整个研究中使用的教学材料与在教室中使用的材料一致。材料包括乐高积木、银器、塑料衣夹、螺母和螺栓、书籍、木制拼图、Play-Doh、油灰和感官设备，但不仅仅限于这些。

主要收集了两种数据，自伤行为和人工签名。由于观察到的有害性质和对迈克教育进展的影响，选择以面部拍打形式的自伤行为作为目标行为。面部拍打的操作性定义为迈克张开的手和他的脸与耳朵的任何表面之间的强有力接触。由于自伤行为发生的频率高，选择部分间隔记录（Meany-Daboul，Roscoe，Bourret，＆Ahearn，2007）来记录自伤行为发生的频率。最初把时间划分为5秒间隔；随后，通过用发生的间隔数除以总间隔数，并将总数乘以100来计算自伤行为发生的间隔的百分比。如果迈克在相应的5秒内出现任何面部拍打，则记录自伤行为的发生间隔。如果在间隔期间没有观察到面部拍打，则将其计为未发生。

基于稍后描述的功能行为评估，迈克的自伤行为的功能归因于接近手腕重量。因此，手势语“想要”被选择为社会性的适当请求行为。此外，据迈克的老师所言，比起指向图形符号的学习，迈克有更成功的手势语的学习历史。为了允许迈克如何塑造他的手以请求手腕重量的灵活性，手势语“想要”被定义为迈克关闭并至少打开一只手的食指。当手腕重量在迈克的承受范围内但不可获取时（即在训练者的手中或身旁），在不超过一次语言提示（例如，“给我看”或“问我”给教练）的情况下，当迈克用手势表示“想要”，一次正确要求就被记录下来。事件记录（Ayres＆Gast，2010）用于记录迈克的正确请求，因为每次出现是离散的（即，具有清楚的开始和结束），并且不像其自伤行为那样以高频发生。例如，如果迈克在1分钟的固定间隔试验期内正确地表示了三次“想要”，则记录了三个正确的请求。虽然没有手腕重量的任务的时间是迈克的老师所期望的最终目标，但是没有进行任务行为的直接测量。相反，这种干预的重点主要是减轻手腕重量，因为他们经常妨碍他适当地参与任务。所有阶段均有视频记录，并且数据由第一作者从视频记录中收集。

第一作者和受过训练的研究生记录了观察者间协议数据。在研究期间，第一作者有与发展性障碍的学龄期学生工作七年的经验。第二个观察员是一个主修严重残障的博士研究生。考虑到数据是使用部分间隔记录技术收集得到的，观察者使用视频上的定时器来提示5秒间隔。两个观察者同时观察实验阶段，但是独立（即没有彼此分享他们的观察）记录自伤行为的发生和不发生以及手势语。在所有阶段中观察者间一致性为31％。一致性百分比是通过将一致数量除以一致数量与不一致数的和并将其结果乘以100来计算得到的。自伤行为发生的平均一致性为99％（范围= 91％-100％）。通过手势语请求的平均一致性为97％（范围= 80％-100％）。

（三）研究设计

改变标准设计（A-B1-B2-B3-B4设计；Barlow，Nock，＆Hersen，2009）用于说明干预对因变量的影响。该设计包括干预条件的基线阶段和四个参数变化。选择该设计是因为其允许腕重量的顺序变化，而不需要撤回干预，这在道德上关乎目标行为的严重性。从B1阶段向B2阶段和从B2阶段到B3阶段的发展要求迈克在一个阶

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